Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 15 Ecocardiografía transtorácica y de la vena cava inferior En un estudio observacional prospectivo 77 en pacientes ambulato- rios con IC (con IC-FEr y también con FE entre el 40 y el 49%), los autores realizaron ecografías seriadas: basal, al año y posteriormente cada 2 años hasta un periodo de seguimiento máximo de 15 años. La media de ecocardiografías por paciente fue de 3,6 ± 1,7. En los pacien- tes con IC-FEr se observó un llamativo incremento de la FE en el pri- mer año (del 9 ± 12%), para luego presentar una tendencia muy leve a la mejoría durante el seguimiento (aproximadamente durante 10 años) y después disminuir lentamente. La evolución de estos pacien- tes también mostró que el 56% de ellos no se movieron de la categoría de IC-FEr, mientras que el 21 y el 23% se movieron a IC con FE en rango medio (IC-FEm) e IC-FEp respectivamente. Para terminar, los pacien- tes que fallecieron presentaban una FE inferior que los supervivientes y una peor dinámica de la FEVI en el periodo inmediatamente ante- rior (cambios entre las 2 evaluaciones previas de la FEVI) durante la mayor parte del seguimiento. Por otro lado, en los últimos años han seguido apareciendo publica- ciones sobre el valor del strain longitudinal global (GLS) en distintas fases de la IC, incluida la monitorización de estos pacientes 78 . Desde un punto de vista de la predicción, se publicó un estudio observacional longitudinal de buena calidad que incluyó la valoración del GLS en 4.172 pacientes consecutivos con IC aguda (media de edad, 70 años; el 53% varones; el 93% en NYHA III-IV). Se clasificó a los pacientes en un strain poco reducido (GLS > 12,6%), moderadamente reducido (GLS de < 12,5 hasta el 8%) o gravemente reducido (GLS del 8%). El GLS medio fue del 10,8% y la media de FEVI, del 40%. A los 5 años, 1.740 pacientes (40,4%) habían fallecido. En los análisis multivariados se observó que cada incremento en el GLS del 1% se asociaba con un descenso de la mortalidad del 5% (p < 0,001). Además, los pacientes con una reduc- ción de GLS moderada (HR = 1,31; IC95%, 1,13-1-53) o grave (HR = 1,61; IC95%, 1,36-1,91) mostraron mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, en este estudio la FEVI no se asoció con la mortali- dad. En comparación con la FEVI, el GLS mostró una mayor área bajo la curva para determinar la mortalidad a los 5 años, con un c-index (un estadístico utilizado para medir la capacidad predictiva) del 59 frente al 51% (p < 0,001). Otros documentos apuntan en este sentido. Otros parámetros clínicos También se recomienda monitorizar otros parámetros clínicos (no se describe su cadencia) como el peso, la presión arterial o la frecuen- cia cardiaca 4,5,16,59 . Visitas clínicas No se dispone de una guía clara sobre cómo realizarlas y su cadencia. Puntos que considerar y recomendaciones Frecuencia de seguimiento de los pacientes con IC No hay evidencia clara, basada en resultados de estudios y ensayos clínicos, sobre cuál debe ser la frecuencia de las visitas de segui- miento de los pacientes con IC, que en último extremo debe indivi- dualizarse de acuerdo con las características del paciente, el tipo y la gravedad de la IC, el modo local de organización y gestión del proceso de IC, los recursos disponibles y el momento evolutivo de la enferme- dad. Pueden hacerse unas recomendaciones generales lógicas basa- das en la experiencia clínica y en las recomendaciones generales de las guías de práctica clínica 4,5,16,59 . También debe establecerse el ámbito de las visitas de seguimiento en cada fase de la IC (unidad especializada de IC, consultas especializadas de enfermería, consultas generales de cardiología o medicina interna, AP). Posiblemente, lamejor forma de acercarse a este importante aspecto del tratamiento de la IC sea establecer unas recomendaciones de segui- miento en función del riesgo del paciente (bajo, intermedio o alto). 1. Pacientes de bajo riesgo. Este grupo incluiría a los pacientes con NYHA I-II sin ingresos por descompensaciones en los 12 meses previos, que tengan un tratamiento farmacológico y no farmacoló- gico (dispositivos) óptimo y no hayan sufrido cambios recientes en el tratamiento farmacológico 4,5,16,59 . A estos pacientes se los puede revisar cada 6-12 meses. 2. Pacientes de alto riesgo. Serían los pacientes en NYHA III o IV, con ingresos recientes por descompensación de la IC u otros eventos cardiovasculares, comorbilidades graves (anemia, EPOC, insufi- ciencia renal, etc.), gran fragilidad, descargas frecuentes o recien- tes del DAI, IC de reciente comienzo, durante la titulación del trata- miento, complicaciones del tratamiento o necesidad de reducir dosis o suspender los fármacos 4,5,16,59 . Se debe revisar a estos pacientes cada 1-4 semanas como mínimo. 3. Pacientes de riesgo intermedio. Son los pacientes no claramente clasificables, a juicio del médico, como en alto o bajo riesgo. Se deberían evaluar cada 1-6 meses. En cuanto al ámbito de las visitas de seguimiento, se debe revisar a los pacientes de alto riesgo en unidades especializadas de IC (consultas médicas y de enfermería); los pacientes de riesgo intermedio, en con- sultas especializadas de IC y en consultas generales de cardiología y medicina interna (según las características de los pacientes y los recur- sos y el modo de gestión del proceso de IC en cada centro), y los pacien- tes de bajo riesgo, en consultas generales de cardiología y medicina interna o en consultas de AP. En general, puede ser recomendable para los pacientes de bajo riesgo una revisión al año en la consulta de la uni- dad de IC o en las consultas generales de cardiología omedicina interna. Algunos pacientes de muy bajo riesgo y muy estables pueden no requerir revisiones en las unidades especializadas de IC 16 . Las guías canadienses 16 admiten el alta de este tipo de seguimiento cuando se cumplen al menos 2 de las siguientes características: NYHA I o II en los últimos 6-12meses, ausencia de ingresos por descompensación de la IC en los últimos 12 meses, tratamiento óptimo, FEVI > 35% en al menos 2 determinaciones recientes consecutivas, causa reversible para la IC totalmente controlada, médico de AP con experiencia en IC, adherencia al tratamiento y adecuado acceso desde AP a la unidad de IC. En cada visita de seguimiento debe realizarse una anamnesis diri- gida a las circunstancias del paciente y la historia y la clínica de la IC, y una exploración física que incluya presión arterial, ritmo y frecuen- cia cardiaca, peso, índice de masa corporal (IMC) y auscultación car- diaca y pulmonar. Cadencia de realización de exploraciones complementarias Analítica simple Según las distintas guías 4,5,16,59 , la monitorización general del paciente incluye una analítica simple, que al menos incluya un hemo- grama completo y bioquímica con electrolitos séricos (Na + y K + ), incluidos calcio y magnesio, urea, creatinina, filtrado glomerular, glu- cosa, perfil lipídico y pruebas de función hepática. Debe añadirse un estudio de función tiroidea (tirotropina), ferropenia (hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina) y hemoglobina A1C (pacientes diabéticos). Dependiendo del paciente o la circunstancia, se solicitará otro tipo de parámetros analíticos o de orina. En el paciente estable de bajo riesgo, parece razonable realizar este estudio analítico en la revi- sión anual. En el paciente de alto riesgo o cuando se inicia la adminis- tración de un fármaco que pueda alterar la función renal y los iones, así como cuando se modifican sus dosis en el proceso de titulación, se debe realizar una determinación de iones y marcadores de la función renal en cada visita.