Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 29 (disminución de volúmenes del VI, aumento de la FEVI) conduce a una disminución de la mortalidad 169 . Según los resultados de los estudios mecanísticos EVALUATE-HF (frente a enalapril, 3 meses) 170 , PROVE-HF (sin enmascaramiento, 12 meses) 139 y PRIME (frente a valsartán, 3 meses) 171 , el sacubitrilo/val- sartán se asocia a un remodelado cardiaco inverso izquierdo completo (disminución de volúmenes del VI, del volumen de la aurícula izquierda, de la insuficiencia mitral funcional y aumento de la FEVI) que es precoz y progresivo. El estudio PROVE-HF, en el que los ecocardiogramas se analizaron en un Core Lab a ciegas en cuanto a temporalidad y situación clínica una vez finalizado el estudio, mostró que la mejoría de la FEVI era significativa ya a los 6 meses, con un aumento medio del 5,2%, que a los 12 meses llegaba al 9,4%, y que en el 25% de los pacientes era ≥ 13,4%. En relación a los tres subgrupos preespecificados (pacientes con niveles basales de PN inferiores a los requeridos para la inclusión en el estudio PARADIGM-HF, pacientes que no alcanzaron dosis máxi- mas de sacubitrilo/valsartán, pacientes que presentaban IC de novo o eran naïve para IECA/ARA II), los resultados fueron similares a la población general del estudio, siendo el aumento medio de la FEVI en el grupo de IC de novo o sin tratamiento previo para IECA/ARA II incluso mejor (+12,8%). Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta- cados de lo expuesto anteriormente 133,135,137,139,161 : 1. Sacubitrilo/valsartán ha demostrado buena tolerabilidad (similar a la de IECA/ARA II) en todos los escenarios de la IC con FEr, y mejor seguridad renal que IECA/ARA II, a la vez que un beneficio clínico precoz y superior a IECA/ARA II en términos tanto de mortalidad (total, cardiovascular, muerte súbita, por empeoramiento de la IC) como de progresión de la enfermedad y hospitalizaciones, con evi- dencia de remodelado cardiaco inverso izquierdo completo. 2. Por ello, sacubitrilo/valsartán debe considerarse como la primera opción terapéutica, en vez de IECA/ARA II, en ausencia de contrain- dicaciones, en todos los escenarios clínicos de la IC-FEr. 11. INSUFICIENCIA CARDIACA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Introducción La insuficiencia renal (IR) es muy frecuente en pacientes con IC y empeora el pronóstico. La prevalencia puede alcanzar el 30% de los pacientes con IC y alrededor de un 25% puede sufrir un deterioro de la función renal durante una hospitalización por IC descompensada 172 , que puede ser casi el doble en presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 173 . El tratamiento farmacológico de la IC en pacientes con IR tiene aspectos de especial interés. La evidencia científica es escasa, ya que la IR grave es un criterio de exclusión habitual en los ensayos clínicos. Los inhibidores del SRAA (iSRAA), fármacos clave en el tratamiento de la IC-FEr, pueden causar disfunción renal o hiperpotasemia, en espe- cial en el inicio o la titulación del tratamiento, con enfermedades intercurrentes o tratamientos concomitantes (p. ej., con antiinflama- torios no esteroideos [AINE]) y en el empeoramiento de la IC. Sin embargo, reducciones leves de la función renal durante el tratamiento con iSRAA no reducen su beneficio pronóstico 174 . La disfunción renal en la IC hay que entenderla como un proceso dinámico, ya que la función renal durante el tratamiento de la IC experimenta cambios de origen multifactorial, como por congestión o bajo gasto, activación neurohormonal, aumento de la presión intraab- dominal y el tratamiento con diuréticos, iSRAA o inotrópicos. De ahí que la monitorización estrecha de la función renal y el potasio (K + ) sérico sea clave para guiar el tratamiento. Sin embargo, las interac- ciones entre los iSRAA y la función renal pueden no ser bien entendi- das y existe el riesgo de una preocupación «excesiva»; por ejemplo, que por un aumento leve de la creatinina o una reducción de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) se prescriban menos los fár- macos que mejoran la supervivencia, lo que impediría que estos pacientes se beneficien de ellos 174 . Evidencia Sacubitrilo/valsartán (inhibidor del receptor de la angiotensina) El estudio PARADIGM-HF (en el que un 33% de los pacientes tenían IR con TFGe entre 30 y 60 ml/min/1,73 m 2 ) mostró que el sacubitrilo/ valsartán tiene mejor perfil renal que el enalapril, con menor dete- rioro de la TFGe independientemente de la presencia o no de IR 158 . Además, este menor deterioro renal fue el doble en los pacientes con DM2 comparado con los no diabéticos 175 . Con respecto al objetivo principal del estudio (muerte cardiovascular o un primer ingreso por IC) en pacientes con IR, la reducción del riesgo fue mayor con el sacu- bitrilo/valsartán 158 . Las guías de IC de la ESC 5 recomiendan una TFGe ≥ 30ml/min/1,73m 2 y K + sérico ≤ 5,4 mEq/l antes de iniciar el sacubitrilo/valsartán. En el con- senso norteamericano se contempla que en caso de TFGe < 30 podría usarse con cautela, con dosis inicial de 24 mg/26 mg/12 h y un control más estrecho de la función renal y el K + . En pacientes con IR moderada (TFGe 30-60), se aconseja una dosis inicial de 24 mg/26 mg/12 h, y en aquellos con TFGe entre 60-90, no se requiere ajuste de la dosis. No hay experiencia en IR terminal. El riesgo de disfunción renal tras el tratamiento con sacubitrilo/ valsartán puede aumentar con la deshidratación, la hipotensión o la toma concomitante de AINE. Por ello, se debe retirar los fármacos innecesarios (p, ej., diuréticos en ausencia de congestión) y se debe considerar la reducción gradual de la dosis de sacubitrilo/valsartán si se produce un deterioro significativo de la función renal. IECA/ARA-II Estudios sobre el efecto de los IECA/ARA-II en la IC con IR muestran resultados heterogéneos; además, la IR grave ha sido criterio de exclusión de los ensayos clínicos. Con respecto a los IECA, se ha visto desde ausencia de beneficio en mortalidad, en pacientes con IR mode- rada (TFGe 30-60 ml/min/1,73 m 2 ) sin DM2 176 , hasta beneficio única- mente en hospitalizaciones totales y por IC. Tampoco hubo diferen- cias estadísticamente significativas en la mortalidad según la dosis de enalapril alcanzada. Es decir, las dosis subóptimas de enalapril ten- drían el mismo efecto en la mortalidad que las dosis óptimas 177,178 . En cuanto a los ARA-II, el estudio CHARM 179 , que incluyó a casi 1.000 pacientes con IR, mostró que la reducción del riesgo del objetivo com- binado de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por empeo- ramiento de la IC con candesartán frente a placebo fue independiente de la TFGe siempre que esta fuese > 45 ml/min/1,73 m 2 . En la IR avanzada, la evidencia con los IECA/ARA-II 180,181 es escasa, pero en general, aunque no en todos los estudios 182 , muestra beneficio en supervivencia pero con mayor incidencia de efectos adversos rena- les y trastornos hidroelectrolíticos. El consenso norteamericano de 2017 recomienda 68 : • Cuando los IECA/ARA-II se inician con una TFGe < 60ml/min/1,73m 2 y las concentraciones de potasio son ≥ 4,5 mEq/l, el control de la función renal y el K + debe hacerse cada 4 semanas. • Es aceptable administrar IECA/ARA-II con un aumento de la creati- nina hasta un 50% por encima del valor inicial, un valor absoluto < 3 mg/dl o una reducción de la TFGe < 25 ml/min/1,73 m 2 . • Se debe suspender los IECA/ARA-II cuando el incremento de la creatinina sea > 100% del valor basal o el valor absoluto sea > 3,5 mg/dl o la TFGe sea < 20 ml/min/1,73 m 2 .