Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 33 torizados controlados con placebo (de buena calidad), con 2.065 pacientes de edades entre los 59 y los 75 años, el 80% varones, con una mediana de FC a 81 lpm y el 75% en NYHA III-IV. Los bloqueado- res beta redujeron la frecuencia ventricular en 12 lpm (tanto en los pacientes con ritmo sinusal como en FA), pero no tuvieron efecto alguno en la mortalidad por cualquier causa a cualquier frecuencia cardiaca (HR = 0,96; IC95%, 0,81-1,12). Control de la frecuencia cardiaca La FC en reposo óptima en pacientes con IC y FA es incierta. Las guías y los expertos la suelen situar entre 60 y 100-110 lpm 5,233,239,240 . Para alcanzar la FC óptima, son útiles los bloqueadores beta (véase la evidencia en el apartado anterior), pero también otros fármacos como la digoxina. Una revisión sistemática y metanálisis de calidad, que incluyó tanto ensayos clínicos aleatorizados como estudios observacionales, realizó un análisis de sensibilidad post hoc específico para analizar la mortalidad con la digoxina en pacientes con IC y FA 241 . Analizó datos brutos de 2 estudios observacionales, datos ajustados de otros 2 estu- dios observacionales y 2 cohortes emparejadas por puntuación de propensión, con un total de 46.764 pacientes con IC, la mayoría con FEr. Los 3 metanálisis realizados no encontraron una asociación esta- dísticamente significativa entre el tratamiento con digoxina y la mor- talidad (la heterogeneidad fue del 0% en 2 de ellos y del 96% en el tercero, correspondiente a las cohortes). Por otro lado, en un análisis post hoc del estudio ARISTOTLE 242 , se analizó el riesgo de muerte con la digoxina. Incluyó a 6.663 pacientes con IC (media de edad, 69 años; el 65% varones; FE media, 45% [inter- valo, 34%-60%]). Se comparó a los pacientes que tomaban digoxina al inicio del estudio con los que no emparejados por puntuación de pro- pensión. Los resultados mostraron que la digoxina no se asoció con mortalidad por cualquier causa (HR = 1,04; IC95%, 0,83-1,30), muerte cardiovascular (HR = 1,13; IC95%, 0,84-1,54), muerte súbita cardiaca (HR = 1,15; IC95%, 0,72-1,86), muerte no cardiovascular (HR = 1,01; IC95%, 0,65-1,58) y hospitalización por IC (HR = 0,98; IC95%, 0,76- 1,27). Por otro lado, en nuevos usuarios de digoxina durante el segui- miento (no se ofrecen datos concretos de tratamientos previos, etc.), comparados con una población emparejada por puntuación de pro- pensión, la digoxina sí que se asoció con mayor mortalidad (HR = 1,78; IC95%, 1,37-2,31) y muerte súbita (HR = 2,14; IC95%, 1,11-4,12). Control del ritmo cardiaco En los últimos años han surgido numerosos estudios individuales, como el CASTLE-AF 243 , sobre la eficacia y la seguridad de la ablación con catéter para los pacientes con FEr, en los que se ha comparado esta técnica con el tratamiento médico (fármacos para el control de la frecuencia cardiaca o antiarrítmicos), cuya evidencia se ha analizado en varias revisiones sistemáticas de la literatura y metanálisis 244-246 . Una de ellas 244 , de gran calidad, incluyó 6 ensayos clínicos que compararon la ablación con catéter frente al tratamiento médico (fár- macos para el control de la FC o el ritmo cardiaco). Se analizó a 775 pacientes, la mayoría varones, con medias de edad de 55-64 años, una FE media del 28,3% y un seguimiento de entre 6 y 60 meses. En los metanálisis se observó que, en comparación con el tratamiento médico, la ablación con catéter disminuye la mortalidad total (el 9,0 frente al 17,6%; RR = 0,52; IC95%, 0,33-0,81) y las hospitalizaciones por IC (el 16,4 frente al 27,6%; RR = 0,60; IC95%, 0,39-0,93). La ablación con catéter también mejoró la FEVI, con una diferencia media del 6,95% (IC95%, 3,0%-10,9%), la distancia recorrida en la prueba de 6 min de marcha, con una diferencia media de 20,93 m (IC95%, 5,91-35,95), el consumo máximo de oxígeno, con una diferencia media de 3,17 ml/ kg/min (IC95% 1,26-5,07), y la calidad de vida, con una diferencia media en la puntuación del Minnesota Living with Heart Failure Ques- tionnaire de –9,02 puntos. Los eventos adversos graves fueron más frecuentes con la ablación con catéter, aunque las diferencias no fue- ron estadísticamente significativas 244 . La heterogeneidad de los meta- nálisis en general fue baja. A finales de 2018 se publicó también otra revisión sistemática y metanálisis en red de gran calidad 247 , con criterios de inclusión simila- res a los del estudio previo. Este incluyó 17 ensayos clínicos aleatoriza- dos, con 5.460 pacientes. La ablación con catéter, en comparación con el tratamiento médico óptimo, fue más efectiva para reducir los ries- gos de muerte por cualquier causa (OR = 0,44; IC95%, 0,27-0,74; p = 0,001) y hospitalización por IC (OR = 0,41; IC95%, 0,28-0,59; p = 0,001) y fue superior en la mejora de la FEVI (OR = 9,34; IC95%, 7,13-11,55; p = 0,001), el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (OR = 27,75; IC95%, 213,98-21,52; p = 0,01) y la distancia recorrida en la prueba de los 6 min de marcha (OR = 27,30; IC95%, 5,27-49,33; p = 0,02). En uno de los metanálisis que seguía un modelo de efectos aleatorios, se generó una clasificación de la eficacia en las variables mencionadas, en el que la ablación con catéter estuvo siempre por delante de los fárma- cos para el control del ritmo y el control de la FC. No hubo grandes diferencias en cuanto a la seguridad (no se describe en detalle). El consenso de la ESC publicado en 2019 28 , con base en la evidencia comentada, establece las siguientes indicaciones para la ablación en pacientes con FA: 1. Se puede considerar la ablación de venas pulmonares de los pacientes con IC y FA paroxística sintomática, si los episodios paro- xísticos causan síntomas molestos a pesar de implementarse un tratamiento médico y con dispositivos recomendados por las guías de práctica clínica. 2. La ablación del nódulo auriculoventricular, generalmente con mar- capasos ventricular derecho, puede considerarse si los episodios paroxísticos causan síntomas graves y la ablación de la vena pul- monar ha fallado o no es posible. 3. La ablación de las venas pulmonares para la FA persistente se puede considerar para los pacientes con IC-FEr que tienen un DAI para prevenir la bradicardia, un desfibrilador-cardioversor implanta- ble, terapia de resincronización cardiaca o marcapasos permanente si se considera probable que se logre y se mantenga el ritmo sinusal, especialmente si el inicio de la FA se asoció con un deterioro de los síntomas de la IC o si el paciente lleva terapia de resincronización cardiaca o es candidato a llevarla. Es menos probable que la ablación de la vena pulmonar tenga éxito en pacientes con FA de larga dura- ción y dilatación grave de la aurícula derecha o izquierda. Puntos que considerar y recomendaciones Anticoagulación La IC es uno de los parámetros incluidos en la escala CHA 2 DS 2 -Vasc, por lo que un paciente con FA que sufre IC (o tiene una FEr) tiene indi- cación de anticoagulación 232,233 . Unmetanálisis ha puesto de manifiesto que los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), en compara- ción con la warfarina, reducen de manera significativa los riesgos de ictus/embolia sistémica en un 14,4% (p = 0,01), de hemorragia grave en un 23,2% (p < 0,01), de hemorragia intracraneal en un 57,3% (p < 0,01) y de cualquier hemorragia en un 11,6% (p = 0,02), sin diferencias estadís- ticamente significativas en la muerte cardiovascular o la muerte por cualquier causa 236 . Por lo tanto, también en el subgrupo de pacientes con FA e IC, los ACOD deben considerarse como primera opción de tra- tamiento, igual que para el conjunto de pacientes con FA 232 . ¿Control de ritmo o control de frecuencia? Ablación de venas pulmonares Ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados que han comparado la estrategia de control de ritmo frente a la de control de frecuencia en pacientes con FA, en la era previa a las ablaciones, ha demostrado un mayor beneficio en el pronóstico de la estrategia de control de ritmo,