Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 37 cercanos al 16% de los pacientes mayores de 75 años. Restringiendo los datos a población ingresada, se estima que el 1% del total de altas hos- pitalarias en España corresponde a episodios de IC descompensada, y la media de edad de los pacientes hospitalizados por este motivo es de 75 años 271 . Además, la IC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en este grupo de población 267,268,272 . La presencia de IC se asocia con un 50% de reducción de la expectativa de vida de los pacien- tes de 75 o más años 273 . En pacientes con antecedente de hospitaliza- ción por IC, la mortalidad al año del primer ingreso es de un 24-50% y en octogenarios alcanza tasas de hasta el 81% a los 5 años 274 . Sin embargo, el tratamiento de la IC puede plantear algunas difi- cultades. En primer lugar, en cuanto a la evidencia, conviene recordar que muchos ensayos clínicos excluyen a esta población o la tienen infrarrepresentada, por lo que es difícil tener evidencia robusta sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos para la IC en los ancia- nos. Pero además, desde un punto de vista clínico y asistencial, se deben tener presentes otras cuestiones. El proceso normal de enveje- cimiento conlleva cambios progresivos en la estructura y la función del corazón 275 , así como cambios farmacocinéticos y farmacodinámi- cos que pueden alterar el efecto de los medicamentos en los pacientes ancianos 276 . Por otro lado, muchos de los ancianos con IC tienen otras comorbilidades. Se ha descrito que hasta 2/3 ancianos tienen más de 2 comorbilidades no cardiacas y el 25%, 6 o más 277 . Los sistemas y los profesionales sanitarios no siempre disponen de los recursos necesa- rios o no están lo suficientemente preparados para atender correcta- mente a este grupo de población 278 . Evidencia En estos últimos años se han publicado numerosos estudios sobre el tratamiento del paciente anciano-frágil; muchos hacen referencia más bien a la necesidad de generar un marco de atención sanitaria específica para este tipo de población, centrado en un abordaje holís- tico y multidisciplinar, y otros hacen pequeños subanálisis sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos 276,279,280 . Sacubitrilo/valsartán Un subanálisis preespecificado del estudio PARADIGM-HF 138 ana- lizó la eficacia del sacubitrilo/valsartán en comparación con el enala- pril en ancianos con IC-FEr 281 . Incluyó a 2.557 pacientes con edades de 65-74 años (el 79,2% varones; FE media, 29%; el 76,5% en NYHA I-II) y 1.563 mayores de 74 años (el 72,2% varones; FE media, 30,9%; el 68% en NYHA I-II). La variable principal del estudio era el objetivo com- puesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. En el grupo de edad de 65 a 74 años, el efecto del sacubitrilo/valsartán fue signifi- cativamente superior que el del enalapril en la variable principal (HR = 0,80; IC95%, 0,68-0,93), la muerte cardiovascular (HR = 0,74; IC95%, 0,60-0,90) y la mortalidad por cualquier causa (HR = 0,81; IC95%, 0,68-0,97), pero no se hallaron diferencias entre grupos en la hospita- lización por IC. En el grupo de mayores de 74 años no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Sin embargo, el valor de p para la interacción entre grupos en todas las variables fue de 0,81 a 0,94 (diferencias estadísticamente no significativas), lo que indica que los efectos del sacubitrilo/valsartán se mantienen constantes en los distintos grupos de edad analizados. En cuanto a la seguridad, la tasa de eventos adversos fue más alta cuanto mayor era la edad, aunque la magnitud del incremento fue moderada. En el grupo de 65 a 74 años, el evento adverso más fre- cuente fue la hiperpotasemia > 5,5 mmol/l (con enalapril, el 18,4%; con sacubitrilo/valsartán, el 16,9%), seguido de la hipotensión sinto- mática (con enalapril, el 9,8%; con sacubitrilo/valsartán, el 15,1%), aunque esta no motivó la interrupción del tratamiento. Los resultados en los mayores de 74 años fueron similares. IECA y ARA-II En los ensayos clínicos de estos grupos farmacológicos tradicional- mente la población anciana ha estado muy infrarrepresentada, por lo que habría que interpretar con cautela incluso los posibles subanáli- sis. Sí que existe algún ensayo clínico aleatorizado que incluyó princi- palmente a ancianos, como el ELITE-II, que analizó a 3.162 pacientes mayores de 60 años (media de edad, 71 años; FE media, 31%; mediana de seguimiento, 555 días) 282 . En este ensayo clínico se comparó la efi- cacia y la seguridad del losartán frente al captopril. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la mortali- dad por cualquier causa (el 11,7 frente al 10,4%), muerte súbita o para- das cardiacas recuperadas (el 9 frente al 7,3%). Sin embargo, con el losartán hubo menos pacientes que interrumpieron el tratamiento por eventos adversos (el 9,7 frente al 14,7%; p < 0,001). Un metanálisis (aunque antiguo) de los ensayos clínicos más rele- vantes publicados en ese momento demostró que los IECA seguían ofreciendo beneficios si se restringía el análisis a pacientes mayores de 60 años, aunque partiendo de la premisa de que las dosis utilizadas fueran la dosis diana de estos estudios, difíciles de alcanzar en la población anciana 283 . Por otro lado, múltiples estudios observacionales han mostrado el beneficio de estos tratamientos para los ancianos con IC 284,285 . Bloqueadores beta Al igual que en los estudios de IECA y ARA-II, la población anciana también está infrarrepresentada en los ensayos clínicos de los blo- queadores beta. Aun así, el estudio SENIORS, un ensayo clínico aleato- Tabla 22 Medidas para prevenir la aparición de insuficiencia cardiaca en el paciente en tratamiento antitumoral 255,265 Medidas generales Dieta cardiosaludable Peso adecuado Ejercicio físico (adaptado a la situación clínica) Abstención absoluta del tabaco Evitar el consumo excesivo de alcohol (como máximo 2 vasos de vino o cerveza al día los varones y 1 vaso al día las mujeres) Presión arterial < 130/80 mmHg (para los de 65 o más años, el objetivo es < 140/80 mmHg) Dislipemia cLDL < 100 mg/dl (en caso de diabetes, insuficiencia renal grave o cardiopatía isquémica, < 70 mg/dl) Diabetes HbA 1c < 7% (mayores de 75 años, HbA 1c 7,5-8%) Fármacos preferentes, inhibidores de SLGT2 y agonistas de GLP1 Fármacos preventivos Dexrazoxano: reduce el riesgo de disfunción del VI por acumulación de altas dosis de antraciclinas No está demostrado que los IECA/ARA-II y los bloqueadores beta en monoterapia o combinados tengan efecto preventivo Datos prometedores con los antagonistas de la aldosterona y las estatinas En caso de cardiopatía establecida (IC, cardiopatía isquémica) Mantener el tratamiento siempre que sea posible ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA 1C : glucohemoglobina; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; VI: ventrículo izquierdo.