Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 7 para evaluarla y fomentarla o la promoción de un estilo de vida saludable (dieta, ejercicio, etc.). 3. Se debe establecer programas formativos desde el diagnóstico de la IC y durante el curso de la enfermedad, adaptados a las caracte- rísticas y las necesidades del paciente y su entorno (incluidos los familiares/cuidadores). 4. Emplear instrumentos que puedan facilitar la formación, como la entrevista motivacional, y considerar los recursos disponibles en cada centro. 3. RUTAS DE IC (ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR DEL PACIENTE CON IC) Introducción Muchos pacientes con IC son atendidos por diferentes profesiona- les de la salud y en distintos niveles asistenciales. Entre ellos pueden encontrarse los cardiólogos, médicos internistas, geriatras, enferme- ras, médicos de atención primaria, rehabilitadores, psicólogos, etc. Sin embargo, la fragmentación en la atención de los pacientes por una misma enfermedad puede dificultar una visión y una planificación correctas, sobre todo a largo plazo, lo que a su vez puede afectar al pronóstico y la calidad de vida del paciente, así como a los resultados del propio sistema sanitario. Esto puede llevar, por ejemplo, a duplici- dades en la solicitud de pruebas diagnósticas o a tratamientos que no se pauten desde un punto de vista holístico del paciente, lo que pone en riesgo la seguridad del mismo 5,28,43 . La guía para el tratamiento de la IC de 2016 y un reciente docu- mento de consenso de la ESC 5,28 establecen que el objetivo en el trata- miento del paciente con IC es proporcionar una atención sanitaria «perfecta» que englobe la atención hospitalaria y ambulatoria a través de la denominada ruta asistencial de la IC. Para ello se recomienda que la atención al paciente con IC se organice a través de programas multidisciplinares. Estos se han demostrado muy eficaces a la hora de disminuir la mortalidad y la hospitalización por IC 26,27,44,45 . Los progra- mas multidisciplinares, a su vez, se basan en la coordinación asisten- cial, la transferencia de información y la integración de servicios (médicos y no médicos) y de niveles asistenciales. Como también se refleja en las guías, son igualmente muy relevan- tes los aspectos locales y organizativos de cada sistema sanitario, que también se deberán tener en cuenta en esta atención multidisciplinar al paciente con IC. Evidencia Cardiología-AP-atención especializada En 2016 se publicó una propuesta conjunta de la SEC y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para la organización compartida de nuevos modelos de atención al paciente con IC, que incluye las uni- dades de IC y las denominadas UMIPIC (Unidad de Manejo Integral del Paciente con Insuficiencia Cardiaca). Los equipos multidisciplina- res deben estar formados al menos por los especialistas que se deta- llan en la tabla 6 46 . Este documento igualmente reconoce el papel fun- damental de enfermería y la coordinación funcional con AP. Por otro lado, también en 2017 se publicó un documento colabora- tivo entre la SEC y AP sobre el proceso de la IC 47 . Este parte desde la sospecha diagnóstica, donde ya se establece el primer circuito asis- tencial multidisciplinar (figura 1 y figura 2). Además de este primer contexto, se propone otro para el seguimiento (figura 3), en el que la atención multidisciplinar dependerá de las características del paciente, la IC, los recursos y los aspectos organizativos locales, etc. Otra situación clínica muy relevante, y en la que la atención multi- disciplinar es fundamental, es la transición tras el alta hospitalaria (véase la sección 7 «Transición al alta hospitalaria») 48 . Por otro lado, estos documentos también señalan el estableci- miento de flujos de pacientes entre cardiología y AP y de responsabi- lidades en su tratamiento, que dependerán de distintos aspectos de la enfermedad y de las características del paciente (tabla 7) 47 . Eficacia de las intervenciones multidisciplinares Una revisión Cochrane de 2019 (calidad alta, pero basada en estu- dios de calidad moderada-baja, I B) comparó los efectos de distintas intervenciones en IC con la atención habitual en términos de mortali- dad, reingresos hospitalarios, calidad de vida y coste-efectividad 45 y actualiza una revisión de 2012 (47 estudios y 10.869 pacientes). Las intervenciones descritas en los artículos podrían clasificarse como: • Variaciones del modelo de gestión de casos (28 estudios). • Modelos multidisciplinares (9 estudios, con 1 en un hospital geriá- trico de día). Tabla 6 Profesionales implicados en los equipos multidisciplinares Cardiólogo con formación avanzada en IC Internista con formación avanzada en IC Representante de los médicos de atención primaria del ámbito de influencia del hospital Enfermera con experiencia en IC Psicólogo clínico Especialista en endocrinología y nutrición Médico experto en cuidados paliativos Farmacólogo clínico (se recomienda) IC: insuficiencia cardiaca. Tabla elaborada con datos de la Propuesta conjunta SEC- SEMI para la organización compartida de nuevos modelos de atención al paciente con insuficiencia cardiaca 46 . Tabla 7 Responsables y actuaciones en el seguimiento de la insuficiencia cardiaca Procedimiento ¿ Quién? Comentarios IC de novo: diagnóstico, etiología y pronóstico Cardiología Al menos una vez evaluado por cardiología Formación Cardiología/atención primaria Compartir materiales educativos Reforzar mensajes uniformes Ajustar tratamiento Cardiología/atención primaria Protocolos de ajuste de dosis Consulta no presencial Seguimiento crónico Crónico estable Crónico complejo Ajuste de tratamiento Atención primaria Atención primaria + cardiología Atención primaria/cardiología Cada 3-6 meses (antes si hay inestabilidad clínica) Posterior ingreso-urgencias Atención primaria < 10 días Cardiología < 30 días Conciliación de la medicación Comorbilidad IC: insuficiencia cardiaca. Tabla elaborada con datos de la comunicación/relación entre Atención Primaria y Cardiología 47 .