Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

10 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 Es importante que se defina a qué pacientes se atenderá funda- mentalmente en cardiología y en medicina interna. En términos generales, en cardiología se debe llevar la iniciativa en el diagnós- tico y el abordaje inicial. Tras este y una vez se descarte la necesi- dad de procedimientos invasivos, se definirá, con base en las carac- terísticas del paciente y los recursos disponibles, a qué pacientes se podrá seguir en otros servicios como medicina interna o incluso geriatría. En la atención ambulatoria, será crucial la ayuda del médico de AP ya que, a través de la coordinación de la enfermera de la unidad, si el paciente necesita una valoración médica ambulatoria, será el médico de AP quien la lleve a cabo y proceda a ajustar tratamientos y partici- par en la formación sanitaria del paciente y sus cuidadores. El servicio de nefrología apoyará a la unidad tratando el deterioro de la función renal de estos pacientes y planteando técnicas de fil- trado para los casos en que sea conveniente. La implicación del servicio de urgencias será de gran importancia para evitar ingresos innecesarios. Desde el propio servicio de urgen- cias se deberá tener protocolos de actuación para el tratamiento agudo de los pacientes conocidos y diagnosticados, encaminados a evitar el ingreso. Por último, el servicio de análisis clínico es parte importante en el diagnóstico, especialmente por el papel de los PN. En este sentido, será de gran importancia en el diagnóstico del paciente ambulatorio que consulta por disnea. Objetivos En la tabla 9 se muestran los objetivos de las unidades de IC. Requisitos 1. Se precisa de coordinación, comunicación entre especialidades y niveles asistenciales. Para ello la enfermera coordinadora de la unidad será de gran importancia. 2. Se precisa el compromiso de todas las partes implicadas. Tabla 8 Resultados del metanálisis sobre distintos modelos de cuidados Desenlace Gestión de casos Multidisciplinar Clínico Mortalidad por IC No comunicados No comunicados 2 estudios (n = 277). Muy baja calidad RR = 0,46 (IC95%, 0,23-0,95]; I 2 = 0%; NNT = 12 [9-126] Mortalidad por todas las causas 26 estudios (n = 6.903). Baja calidad RR = 0,78 IIC95%, 0,68-0,90); I 2 = 30%; NNT = 25 [17-54] a 7 estudios (n = 1.686). Baja calidad RR = 0,87 (IC95%, 0,68-1,10); I 2 = 37%; NNT = 29 [37-12] b 8 estudios (n = 1.764). Calidad moderada RR = 0,67 (IC95%, 0,54-0,83); I 2 = 0%; NNT = 17 [12-32] c Reingreso por IC 12 estudios (n = 2.528). Calidad moderada RR = 0,64 (IC95%, 0,53-0,78); I 2 = 51%; NNT = 8 [6-13] d 2 estudios (n = 887). Calidad moderada RR = 1,01 (IC95%, 0,87-1,18); I 2 = 0%; NNT = 290 [17-23] 5 estudios (n = 1.108). Baja calidad RR = 0,68 (IC95%, 0,50-0,92); I 2 = 48%; NNT = 11 [7-44] e Reingresos por cualquier causa 14 estudios (n = 4.539). Calidad moderada RR = 0,92 (IC95%, 0,83-1,01); I 2 = 43%; NNT = 26 [204-12] f 4 estudios (n = 1.129). Baja calidad RR = 0,90 (IC95%, 0,72-1,12); I 2 = 65%; NNT = 19 [16-7] f 5 estudios (n = 1.152). Baja calidad RR = 0,85 (IC95%, 0,71-1,01); I 2 = 40%; NNT = 15 [223-8] g Efectos adversos No comunicados No comunicados 2 estudios mencionaron la ausencia de efectos adversos La evidencia se calificó de calidad moderada, lo que indica que puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos adversos entre las intervenciones multidisciplinares y la atención habitual Calidad de vida relacionada con la salud La evaluación GRADE desaconseja emitir recomendaciones con base en el efecto en la calidad de vida Baja calidad de la evidencia Puede dar lugar a poca o ninguna diferencia en la calidad de vida La muy baja calificación de GRADE lleva a la conclusión de que no hay seguridad en que estas intervenciones afecten a la calidad de vida Coste-efectividad La calificación GRADE fue baja, y los resultados indican que pueden reducir los costes y mejorar ligeramente la rentabilidad en comparación con la atención habitual La calificación GRADE fue baja, y los resultados indican que pueden reducir los costes y mejorar ligeramente la rentabilidad en comparación con la atención habitual La calificación GRADE fue baja, lo que indica que los programas multidisciplinares pueden ser rentables desde una perspectiva social, pero menos desde la perspectiva de los servicios de salud NNT: número de pacientes necesario que tratar para evitar un episodio. a No hubo diferencias entre subgrupos en la duración del seguimiento y la persona que realizó la intervención; en una análisis de sensibilidad con los estudios de mejor calidad, el efecto es mayor. La metarregresión indicó que ninguna intervención individual se asocia particularmente con el éxito. Podría existir algún sesgo de publicación, por lo que se redujo la calidad de la evidencia. b Sin diferencias por duración del seguimiento (p = 0,38) o por la persona que realiza la intervención (p = 0,17). El análisis de sensibilidad limitado a estudios con bajo riesgo de sesgo dio un resultado diferente (RR = 0,65; IC95%, 0,23-1,88; n = 296; I 2 = 82%). c No hubo heterogeneidad ni diferencias por duración del seguimiento. El análisis de sensibilidad con estudios con bajo riesgo de sesgo dio resultados no concluyentes (RR = 0,65; IC95%, 0,34-1,25; n = 342; en 2 estudios = 2; I 2 = 0%). d El análisis por duración del seguimiento no indicó diferencias (p = 0,33), pero la persona que realizó la intervención sí (p = 0,002), a favor de la gestión de casos por una enfermera especializada (RR = 0,58; IC95%, 0,47-0,70) o por un cardiólogo. El análisis de sensibilidad en estudios con bajo riesgo de sesgo tuvo un efecto similar al del análisis principal (RR = 0,62; IC95%, 0,50-0,77). Podría existir algún sesgo de publicación. En la metarregresión se observa que el componente educativo se asocia con no reingreso. e Sin diferencias por seguimiento (p = 0,13). No se pudo realizar un análisis de sensibilidad (solo 1 con bajo riesgo de sesgo). f No hubo diferencias por tiempo de seguimiento (p = 0,19), pero sí según quién realizó la intervención (p = 0,09). Si se trataba de una enfermera especializada, el RR = 0,85 (IC95%, 0,73-0,99) y en 1 estudio en el que fue un farmacéutico, RR = 0,68 (IC95%, 0,45-1,03). El análisis de sensibilidad restringido a estudios con bajo riesgo de sesgo fue similar (RR = 0,87; IC95%, 0,74-1,02). La metarregresión indicó que el único componente que mostró alguna repercusión particular en el riesgo relativo fue el tratamiento del peso, en el que fue mayor (RR = 1,32; IC95%, 1,09-1,60; p = 0,008). No se indica sesgo de publicación. g Hubo mucha heterogeneidad, probablemente por el tiempo de seguimiento (p = 0,03); el riesgo a 6 meses baja a RR = 0,51 (IC95%, 0,29-0,91), pero no a más largo plazo. No hubo diferencias por persona que realizó la intervención (p = 0,27). No fue posible realizar análisis de sensibilidad. h No hubo diferencias por duración del seguimiento (p = 0,98). No se pudo hacer análisis de sensibilidad (solo 1 estudio con bajo sesgo).