Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 13 Muchas de ellas se basaron en el contacto de un profesional sanita- rio con el paciente durante, o poco tiempo después de un ingreso hos- pitalario. Por ejemplo, mediante llamadas telefónicas estructuradas, visitas domiciliarias, intervenciones mixtas que incluían llamadas y entrevistas presenciales, etc. Es decir, mediante un contacto verbal pre- sencial o telefónico. También se incluyeron estudios en los que la inter- vención se desarrolla durante la rehabilitación cardiaca, por ejemplo, mediante llamadas telefónicas para conocer la adherencia, proporcio- nar recordatorios, etc. Aunque en la mayoría de estudios las interven- ciones estaban realizadas por enfermeras, también las realizaron otros profesionales sanitarios como médicos o terapeutas ocupacionales. En 15 de estos estudios, las intervenciones estaban basadas en teo- rías encaminadas al cambio del comportamiento (entrevista motiva- cional, etc.) o en la teoría cognitivo-social. En 8 estudios la intervención se ofrecía para una rehabilitación cardiaca sin supervisión (p. ej., a dis- tancia). También muchos estudios incorporaban estrategias relaciona- das con la formación del paciente (sobre los beneficios de la interven- ción y sobre la enfermedad de base). En general, estas intervenciones para incrementar el uso de la rehabilitación cardiaca consistieron en una media de 14 a 32 contactos diferentes. Estaban dirigidas a pacien- tes con una enfermedad cardiaca (la mayoría), aunque en algún estudio concreto se aplicaron a familiares o grupos de pacientes, y en la mitad de los estudios se implementaron antes de la rehabilitación cardiaca. Destaca el resultado en cuanto a la finalización de los programas de rehabilitación cardiaca de forma completa. En base a una calidad de la evidencia moderada, se encontró que las intervenciones incluidas en el estudio también tenían un efecto positivo en comparación con el cui- dado habitual del paciente con enfermedad cardiaca (RR = 1,13; IC95%, 1,02-1,25). La heterogeneidad fue moderada y en el análisis de subgru- pos solo las intervenciones realizadas en un único sitio, frente a las rea- lizadas en varios a la vez, resultaron más eficaces a la hora de conseguir que se finalicen los programas de rehabilitación cardiaca. Puntos que considerar y recomendaciones Un primer paso es detectar un caso de posible mala adherencia. Para evaluarla existen métodos directos e indirectos. Un ejemplo de método directo es la medición de la concentración del fármaco, aunque en general es caro y no se suele recomendar. En cuanto a los métodos indirectos, estos incluyen cuestionarios al paciente (test de Haynes 57 , cuestionario de Morisky-Green 58 ), recuentos de comprimi- dos, los diarios de medicación o la monitorización electrónica. Por otro lado, no hay ninguna intervención que haya demostrado una evidencia concluyente para mejorar la adherencia al plan terapéu- tico, aunque si parece confirmarse que lo más efectivo es la combina- ción de varias estrategias y la individualización de cada paciente 55,56 . En la tabla 12 se describe una serie de estrategias generales para promover la adherencia. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta­ cados de lo expuesto anteriormente 49-52,55-58 : 1. La mala adherencia al plan terapéutico es frecuente en los pacien- tes con IC. 2. Evaluar la posibilidad de una mala adherencia al tratamiento y sus causas. 3. Implementar estrategias para fomentar la adherencia, adaptadas a las características del paciente y los recursos disponibles. 5. MONITORIZACIÓN CLÍNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Introducción La monitorización clínica de los pacientes con IC resulta funda- mental para garantizar una titulación óptima de los fármacos emplea- dos para tratarla, facilitar una detección precoz de eventos adversos relacionados con ellos y detectar posibles complicaciones (como una FA) u otras comorbilidades. La monitorización engloba una serie de actuaciones en la práctica diaria, como una anamnesis y una explora- ción dirigidas, la evaluación de parámetros analíticos como biomarca- dores, ECG, radiografía de tórax, pruebas de imagen (básicamente, ecocardiograma Doppler) y, según el paciente, otros procedimientos o pruebas complementarias 5 . Por lo descrito, las guías de las principales sociedades científicas, tanto nacionales como internacionales, han emitido una serie de recomendaciones generales sobre la monitorización 4,5,16,59 . Sin embargo, teniendo en cuenta la gran variedad de perfiles clínicos y actuaciones, se precisa un mayor grado de detalle sobre qué pruebas hay que solicitar en cada caso, la cadencia precisa de las mismas, el responsable/coordinador de la monitorización, etc., para que se pueda proceder correctamente en la práctica clínica diaria. Es fundamental, más allá de proponer o recomendar cuál debe ser la secuencia y la cronología para cada prueba individual, integrar el conjunto de pruebas en una cadencia lógica de visitas de seguimiento. Evidencia Péptidos natriuréticos Desde un punto de vista pronóstico, el uso de los PN como factor predictor se analizó en una revisión sistemática de la literatura con metanálisis y metarregresión de calidad 60 , que incluyó 19 ensayos clí- nicos de calidad variable (según el Detsky Quality Score ). Se analizó en total a 12.891 pacientes con IC crónica (intervalo de edades, 38-76 años; un 60-92% varones). Tras un seguimiento de entre 1 y 36 meses, la metarregresión mostró que los cambios en las cifras de PN (res- pecto a las basales) se asociaban de manera significativa con el riesgo de hospitalización por empeoramiento de la IC (a menores concentra- ciones, menor el riesgo; coeficiente de regresión = 0,036; IC95%, 0,015-0,056; heterogeneidad moderada). Por otro lado, en cuanto a la monitorización del tratamiento según la concentración de PN, una revisión sistemática de la literatura y metanálisis de buena calidad (sigue las recomendaciones PRISMA) y publicada en 2018 61 analizó si la monitorización según la concentra- ción de PN, en comparación con el denominado guideline-directed medical therapy (GDMT), mejora los resultados clínicos de los pacien- tes con IC-FEr o IC-FEp. Como medidas de resultado, se utilizaron la mortalidad y la hospitalización de causa cardiovascular y por cual- quier causa, el cambio en la FEVI, el cambio en la clase funcional de la NYHA, la hipotensión sintomática y la insuficiencia renal. Se analiza- ron subgrupos por biomarcador, tipo de IC, edad, tiempo de segui- miento y FE basal. Tabla 12 Estrategias para mejorar la adherencia No culpabilizar al paciente y evitar la intimidación Indagar creencias y expectativas Establecer buena relación profesional-paciente Modelo de atención centrado en el paciente Aceptar que el paciente es quien decide Implicar al paciente en la toma de decisiones Lograr apoyo familiar/social Adaptar el tratamiento a sus rutinas Reducción de la complejidad del tratamiento (frecuencia, número de fármacos) Recordatorios de los horarios (teléfono, mensajes, alarmas, pastilleros), ligar la toma a una actividad Dar información verbal y escrita sobre los tratamientos y otras recomendaciones