Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

14 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 Se incluyeron en total 18 ensayos clínicos aleatorizados de calidad variable, con un total de 5.116 pacientes; 5 estudios incluyeron a pacientes con IC-FEp e IC-FEr y el resto, solo IC-FEr. En total se incluyó a 1.257 pacientes con IC aguda y 3.859 con IC crónica. La media de tiempo de seguimiento fue 16 meses. El metanálisis demostró que, en comparación con el GDMT, el tratamiento basado en las cifras de PN no tiene efecto adicional en la mortalidad (RR = 0,91; IC95%, 0,81- 1,03) o la hospitalización por IC (RR = 0,81; IC95%, 0,65-1,01) o por cualquier causa (RR = 0,93; IC95%, 0,86-1,01). Los resultados concor- daron por tipo de biomarcador (NT-proBNP o BNP) y por el tipo de IC. El análisis de subgrupo indicó que el tratamiento según las cifras de PN disminuye las hospitalizaciones por cualquier causa de los meno- res de 72 años. ST2 La determinación de la proteína ST2 circulante se puede obtener mediante análisis centralizados o point-of-care de alta sensibilidad. La ST2 soluble aporta información triple del estado del paciente con IC. Por un lado, es un marcador de estrés del cardiomiocito; es también un marcador de inflamación (pues pertenece a la superfamilia de la interleucina 1) y aporta información del grado de remodelado de la matriz extracelular y la fibrosis intersticial. A diferencia de los PN, la ST2 aporta, como aspectos beneficiosos para monitorizar al paciente con IC, que no se modifica sustancialmente en los ancianos, con insuficiencia renal o con obesidad. Dos metanálisis muestran la validez de la ST2 para monitorizar al paciente con IC tanto en la fase aguda como en la fase crónica 62,63 . Estudios multicéntricos también han demostrado el valor pronóstico de la ST2 independiente de los PN y las troponinas 64 . Otros biomarcadores La evidencia sobre el valor de las troponinas en la monitorización es muy escasa y se basa en lo descrito en algunos estudios observacio- nales sobre su posible significación pronóstica 65,66 . La evidencia es mucho más escasa y preliminar sobre la proteína C reactiva, la galec- tina-3, el GDF-15 y la hormona de crecimiento 67,68 . En cuanto a los nuevos biomarcadores, hay varios estudios sobre diferentes tipos de micro-ARN. En el contexto de un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego y controlado por placebo 69 , se analizó la relación entre la concentración de micro-ARN-132 y los desenlaces de muerte u hospitalización de causa cardiovascular y mortalidad por todas las causas en una muestra de 953 pacientes con IC crónica y estable. Los resultados demostraron una asociación independiente entre los valores basales de micro-ARN-132 y la mortalidad cardio- vascular (HR = 0,87; IC95%, 0-76-0,99) y hospitalización por IC (HR = 0,80; IC95%, 0,66-0,96), pero no con la mortalidad por cualquier causa (HR = 0,95; IC95%, 0,85-1,07). Tras un ajuste adicional por las concentraciones basales de NT-proBNP, solo la hospitalización por IC permaneció estadísticamente significativa (HR = 0,79; IC95%, 0,66- 0,95). Los valores de micro-ARN-132 también mejoraron la predicción del riesgo de ingreso por IC con el continuous net reclassification index (cNRI = 0,205; p = 0,001). Bayés-Genis et al. 70 analizaron el valor predictivo de 12 micro- ARN sobre la morbimortalidad por IC en 2 cohortes. La primera de ellas estaba formada por 834 pacientes de IC-FEr (82%), el 71% varo- nes con una media de edad de 68 años y una media de FE del 35%. Durante un seguimiento de 3,8 años, se produjeron 183 hospitaliza- ciones por IC (22%) y 344 fallecimientos (41%). La segunda cohorte estaba formada por 1.369 pacientes con IC-FEr (59%) e IC-FEp (41%), más frecuentemente varones (58%) y con una media de edad de 69 años. Durante un seguimiento de 1,9 años, se produjeron 450 hospitalizaciones por IC (33%) y 222 fallecimientos (16%). Los resul- tados demostraron una asociación significativa entre 2 micro-ARN circulantes (miR-1254 y miR-1306-5p) y la mortalidad por cualquier causa y la hospitalización por IC (HR entre 1,11 y 1,21; p < 0,005). No obstante, la adición de estos micro-ARN a los predictores conocidos no incrementó la capacidad discriminativa de los modelos, evaluada mediante el estadístico C, que alcanzó valores de 0,69 en la cohorte I y 0,70 en la cohorte II. CA125 Múltiples estudios observacionales han analizado el CA125 como marcador pronóstico. La mayoría en la IC aguda pero también en la IC crónica (incluida la avanzada) 71-73 . En una cohorte de 286 pacientes con IC crónica (media de edad, 69 años; el 43% varones; FE, 27-32%), tras un seguimiento medio de 6 meses se observó que la concentra- ción de CA125 se asoció con el objetivo combinado de hospitalización por IC o la mortalidad a los 6 meses 72 . Por otro lado, en un estudio observacional que incluyó a 946 pacientes ingresados por el primer episodio de IC aguda (media de edad, 71 años; el 52,7% varones; el 51% con FE < 50%), se analizó la trayectoria longitudinal de mediciones repetidas del CA125. Tras una mediana de seguimiento de más de 2 años, el CA125 predijo de manera independiente el riesgo de mortalidad (HR = 1,05; IC95%, 1,01-1,09). Un ensayo clínico aleatorizado evaluó el efecto de la monitoriza- ción del tratamiento por el CA125 o siguiendo las guías de práctica clínica en 380 pacientes hospitalizados por descompensación de su IC 74 . La medida de resultado principal fue muerte o reingreso por IC aguda al año. En el momento de la inclusión, los pacientes habían sufrido ya al menos 1 episodio de IC aguda en los últimos 180 días, estaban en NYHA ≥ II y tenían el CA125 > 35 U/ml, evidencia ecocar- diográfica de alteración estructural o funcional acorde con el diag- nóstico de IC o elevación del NT-proBNP > 1.000 pg/ml o del BNP > 100 pg/ml. En el grupo del CA125 se realizaron más visitas que en el del criterio estándar (5,97 frente a 5,23 visitas/pacientes-años; IRR = 1,14; p = 0,003); también fueron más frecuentes la administra- ción intravenosa de furosemida (el 21 frente al 11%; p = 0,008) y la prescripción de estatinas (el 78 frente al 41%; p < 0,001). En cuanto a la medida de resultado principal, la estrategia con CA125 produjo una reducción significativa del número de eventos (muerte o rein- greso por IC aguda), tanto como primer evento (55 frente a 84; p = 0,017) como en los sucesivos (85 frente a 165; IRR = 0,49; IC95%, 0,28-0,82; p = 0,008), a expensas fundamentalmente de la disminu- ción de los reingresos. Otro estudio observacional prospectivo evaluó el valor pronóstico del CA125 y el NT-proBNP en la mortalidad por cualquier causa tras un episodio de descompensación aguda de la IC 75 . Se incluyó a 946 pacientes (el 52,7% varones, con una media de edad de 71 años y una mediana del NT-proBNP y CA125 basales de 1.874 pg/ml y 64,7 U/ml respectivamente). Tras una mediana de seguimiento de 2,64 años, se produjeron 498 muertes (52,6%). En el análisis multivariado se observó una asociación significativa de la mortalidad con el cambio absoluto en las cifras de CA125 (HR = 1,05; IC95%, 1,01-1,09) y NT- proBNP (HR = 1,04; IC95%, 1,02-1,06; p < 0,001). La utilización de ambos marcadores en categorías por encima de los puntos de corte ≥ 1.000 pg/ml para el NT-proBNP y > 35 U/ml para el CA125 demostró que el riesgo de muerte es mayor cuando están elevados ambos mar- cadores, intermedio cuando solo lo está 1 de los 2 y mínimo cuando ambos están bajos. Evaluación concomitante de varios biomarcadores o con pruebas de imagen Es posible (según las datos disponibles actualmente) que las estra- tegias que combinan múltiples biomarcadores y las técnicas de ima- gen puedan ser útiles en la monitorización de los pacientes con IC, pero todavía se precisan estudios con mayor rigor metodológico para evaluar esta cuestión 67,68,75,76 .