Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

16 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 Biomarcadores En opinión de este grupo de expertos: 1. El PN recomendado, dado que cada vez es más habitual el empleo del sacubitrilo/valsartán, basado en la evidencia, debe ser el NT- proBNP. 2. Tras la determinación inicial del NT-proBNP en la evaluación clí- nica basal o durante el episodio de descompensación de la IC, se debe realizar una determinación de control al alta y tras la optimi- zación del tratamiento, con el objetivo de identificar a los pacien- tes con mayor riesgo que necesitan mayor frecuencia de segui- miento o una intensificación del tratamiento. En el paciente ambulatorio, un aumento ≥ 30% sobre los valores previos y en el paciente ingresado una reducción antes del alta < 30% sobre los valores obtenidos al ingreso indican un peor pronóstico. En estos pacientes parece recomendable determinar la NT-proBNP cada 1-3 meses hasta que se consiga esa reducción del 30%. 3. En el paciente estable con bajo riesgo y tratamiento optimizado y en los que se demostró esa reducción de las cifras de PN > 30%, no parece necesario realizar determinaciones seriadas de NT-proBNP, salvo que se produzcan cambios clínicos en el curso de la enferme- dad. No obstante, podría ser razonable una determinación cada 12 meses en el contexto de la visita de monitorización anual. Actualmente no hay evidencia que justifique el control sistemático del tratamiento guiado por las concentraciones de péptidos, salvo en los casos descritos en el apartado 2. La evidencia sobre la utilidad de otros biomarcadores, fundamen- talmente troponinas y ST2, como métodos de monitorización es escasa 65-68 , y creemos que su utilización en la práctica clínica habi- tual debe considerarse en el contexto de vías clínicas bien estableci- das y consensuadas. En cuanto al CA125, varios estudios observacio- nales han analizado esta sustancia como marcador pronóstico, y 2 estudios prospectivos, 1 aleatorizado 74 y otro observacional 72 , han señalado que el tratamiento guiado por los valores de CA125 puede reducir los reingresos por IC 74 y tener un valor adicional al de la NT- proBNP en la predicción de la mortalidad 72 . El CA125, como biomar- cador de congestión, debería incorporarse a la práctica clínica habi- tual para el paciente con IC aguda y durante la fase de transición. ECG Según las distintas guías 4,5,16,59 , esta es una prueba que se debe rea- lizar durante el seguimiento, pero no son posibles las recomendacio- nes basadas en evidencia sobre con qué cadencia solicitarla. Al igual que las baterías analíticas, pensamos que se debe realizar sistemática- mente en la visita anual, en casos de descompensaciones y cuando haya datos en la historia clínica (palpitaciones, mareos…), la explora- ción física (alteraciones del ritmo, nuevos soplos) o los análisis (alte- raciones hidroelectrolíticas) que lo hagan necesario. Radiografía de tórax Las guías recomiendan solicitar una radiografía de tórax en algu- nos contextos concretos, como los pacientes con una IC aguda des- compensada, o para detectar enfermedades cardiacas, pulmonares y de otro tipo. No hay razones para indicar sistemáticamente su realiza- ción seriada. Ecocardiografía Doppler Más allá del diagnóstico (y las evaluaciones iniciales) y tras esta- blecer y optimizar el tratamiento, las guías recomiendan realizar eco- cardiogramas durante el seguimiento de pacientes con IC-FEr solo en casos de empeoramiento o cambios terapéuticos y para pacientes expuestos a fármacos cardiotóxicos 4,5,16,59 . Las guías canadienses 16 son algo más concretas y dan unas recomendaciones en 4 situaciones clí- nicas: 1. En el paciente con IC de novo, de inmediato o en las primeras 2 semanas tras la evaluación. 2. A los 3 meses de completar la titulación y alcanzar el tratamiento farmacológico óptimo. 3. Antes de indicar un dispositivo de resincronización o DAI. 4. En los 30 días siguientes a un episodio de descompensación con ingreso hospitalario (aunque no es necesario tras ingresos repetidos). Para el paciente con IC estable, bajo riesgo y tratamiento optimi- zado, las guías canadienses proponen la determinación de la FEVI «aproximadamente cada 1-3 años» (y posiblemente con menor fre- cuencia incluso si dicha FEVI es persistentemente > 40%). Sin embargo, un reciente estudio español 77 en pacientes ambulatorios con IC-FEr e IC-FEm, puede ser razonable realizar una determinación anual de FEVI, habitualmente mediante ecocardiografía. Otras pruebas Actualmente no hay evidencia ni razones para recomendar la reali- zación sistemática de otras pruebas, como cardiorresonancia magné- tica, ergoespirometría u otras técnicas de imagen, que deben reservarse para pacientes concretos que las tengan indicadas. En los últimos años se han publicado estudios sobre el valor del strain longitudinal global en las distintas fases de la IC, incluida la monitorización de estos pacien- tes 78 , pero su utilidad en el seguimiento debe confirmarse. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta- cados de lo expuesto anteriormente 4,5,16,59,60 : 1. Individualizar la frecuencia de las visitas de seguimiento de los pacientes con IC en función de sus características, el tipo y la gra- vedad de la IC, el modo local de organización y gestión del proceso de IC, los recursos disponibles y el momento evolutivo de la enfer- medad. 2. Establecer el ámbito de las visitas de seguimiento en cada fase de la IC (unidad especializada de IC, consultas especializadas de enferme- ría, consultas generales de cardiología o medicina interna, AP). 3. Estimar el riesgo del paciente (bajo, intermedio o alto). 4. Las pruebas complementarias que solicitar para los pacientes con IC incluyen una serie de parámetros básicos para todos ellos y pue- den solicitarse otros adicionales dependiendo de las característi- cas de cada paciente. 6. INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA Introducción La Heart Failure Association (HFA) europea definió en 2007 la IC avanzada como una etapa de la enfermedad en que los tratamientos convencionales, es decir, fármacos, dispositivos o cirugía utilizados según las guías de práctica clínica 79 , resultan insuficientes para con- trolar los síntomas del paciente. En estos casos es necesario otro tipo de tratamientos, como el trasplante cardiaco, la asistencia circulatoria mecánica o el tratamiento sintomático especializado (infusiones de inotrópicos, ultrafiltración o diálisis peritoneal), para controlar la con- gestión, mejorar la calidad de vida o aportar cuidados paliativos al final de la vida. En 2018, un grupo de expertos de la HFA actualizó el conoci- miento sobre la IC avanzada en un Position Statement de lectura