Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 17 recomendada para los interesados en el tema 80 . La IC avanzada supone entre el 1 y el 10% del total de pacientes con IC 81-83 , y su pre- valencia está aumentado debido al incremento del número de pacientes con IC y la prolongación de su supervivencia. Aunque la atención a la IC avanzada ha mejorado sustancialmente 84 , estos pacientes requieren múltiples ingresos hospitalarios y visitas a los servicios de urgencias y presentan una elevada tasa de muerte hospitalaria 85,86 . Por todo ello, la IC avanzada sigue siendo un reto clínico de gran magnitud. Principios del tratamiento de pacientes con IC avanzada: unidades de IC La IC avanzada implica el fracaso de los tratamientos con eficacia probada en fases previas de la enfermedad, y por ello su tratamiento implica estrategias que están «más allá de las guías», con evidencia científica escasa o inexistente. El objetivo para estos pacientes ya no es prolongar su supervivencia, sino disminuir el número de ingresos y la estancia hospitalaria, así como mejorar su calidad de vida. Ello requiere a la vez un alto grado de experiencia en la gestión de estas situaciones y el dominio de ciertas modalidades de tratamiento no habituales en ámbitos menos especializados. El medio habitual en que se dan estas condiciones y, por lo tanto, el lugar donde se debe tratar a estos pacientes, son las unidades de IC 87 . Estas unidades se organizan en forma de red (figura 4), con 3 niveles que permiten la atención adecuada a todos los pacientes con IC avan- zada: • Las unidades de IC comunitarias: para atención de pacientes sus- ceptibles de tratamiento ambulatorio en hospitales de cualquier nivel: disponen de técnicas diagnósticas y terapéuticas básicas y pueden proporcionar tratamiento paliativo. • Las unidades de IC especializadas: en hospitales de mayor nivel de complejidad, con unidades de hemodinámica, electrofisiología y cirugía capaces de implantar dispositivos de estimulación eléctrica o asistencia circulatoria de corta duración. • Las unidades de IC avanzada añaden a lo anterior la posibilidad de realizar trasplante cardiaco y proporcionar asistencia ventricular de larga duración. Son el nódulo central de una red formada por los hospitales de menor nivel en su área de influencia. La mayoría de los pacientes comienzan su atención en unidades de IC comunitarias, donde el trato cercano es suficiente para atender las necesidades de la mayoría de ellos. En casos determinados es necesa- rio remitir a los pacientes a unidades de nivel superior. La figura 5 muestra los criterios propuestos por la HFA para consultar o referir a estos pacientes. Evidencia Bombas elastoméricas para infusión subcutánea de diuréticos en la IC descompensada Se han publicado varios ensayos clínicos sobre la furosemida sub- cutánea para pacientes con IC avanzada 88,89 y existen pequeñas expe- riencias observacionales 90,91 . Un primer ensayo clínico aleatorizado y cruzado (de calidad mode- rada, Jadad 2) analizó la farmacocinética y la farmacodinámica de la administración subcutánea de furosemida mediante una bomba de infusión externa bifásica. Se aleatorizó a los pacientes a furosemida oral (80 mg) o furosemida subcutánea con una infusión de 30 mg en 1 h, seguida de una infusión del fármaco a 12,5 mg/h durante 4 h. El cruce se realizó a los 14 días. Incluyó a 10 pacientes con IC (media de edad, 69 años; el 80% varones; el 100% en NYHA II y la mayoría, con alguna comorbilidad importante). El segundo fue un ensayo clínico fundamental cruzado (de calidad moderada, Jadad 2), diseñado para estudiar la farmacocinética y la biodisponibilidad de la preparación; aleatorizó a 17 pacientes con IC avanzada y congestiva (media de edad, 68 años; el 88% varones; el 76,5% en NYHA II y el 23,5% en NYHA III) a 80 mg de furosemida intravenosa (40 mg en 2 min, seguida de una segunda dosis de 40 mg en 2 h) u 80 mg (8 mg/ml en 10 ml) de una nueva solución de furosemida administrada por vía subcutánea con una bomba de infusión externa que usa un patrón bifásico (30 mg en los primeros 60 min, seguidos de 12,5 mg/h durante 4 h). El cruce se realizó a los 7 días. En cuanto a los resultados de los estudios, por una parte, el prepa- rado subcutáneo alcanzó una biodisponibilidad completa (99,6%) y, comparado con la administración intravenosa, se alcanzaron grados de diuresis similares (no se dan datos sobre la significación estadís- tica). La tolerancia en ambos estudios fue buena y no se registraron eventos adversos graves. Otro ensayo clínico en fase II (calidad moderada, Jadad 2-3), incluyó a 41 pacientes con IC descompensada y necesidad de trata- miento diurético intravenoso (media de edad, 57 años; el 45% varo- nes; el 70% en NYHA III-IV, la mayoría con comorbilidades importan- tes). Se los aleatorizó a furosemida intravenosa (dosis media, 123 mg) o furosemida subcutánea (dosis fija de 80 mg durante 5 h) con la misma bomba que los ensayos clínicos anteriores. En cuanto a los resultados, la mediana de diuresis a las 6 h fue similar entre los 2 gru- pos: 1.425 ml con la furosemida intravenosa frente a 1.350 ml con la furosemida subcutánea (p = 0,84); la pérdida de peso fue similar tam- bién (p = 0,095), pero la natriuresis fue significativamente mayor en el grupo de la furosemida subcutánea (p = 0,050). No hubo deterioro de la función renal, ototoxicidad o irritaciones de la piel en ningún grupo. Tratamiento vasoactivo intravenoso Distintos estudios observacionales no han mostrado un claro beneficio clínico de los vasopresores (dopamina, dobutamina, norepi- nefrina, epinefrina) en pacientes con IC avanzada. Un análisis post hoc del registro ALARM-HF (pacientes ingresados por descompensación de la IC) encontró una asociación estadísticamente significativa entre los vasopresores y una mayor mortalidad hospitalaria: dopamina (HR = 1,62; IC95%, 1,30-2,02), dobutamina (HR = 2,15; IC95%, 1,76-2,61), epinefrina (HR = 2,73; IC95%, 2,04-3,65) y norepinefrina (HR = 1,74; IC95%, 1,31-2,29) 92 . Además, los estudio ROSE y DAD-HF II, ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo en pacientes ingresados por descompensación de la IC, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la dopamina en dosis bajas y el placebo en variables relacionadas con la congestión cardiaca, la mejo- ría de los síntomas o la mortalidad por cualquier causa a las 72 h 93,94 . El estudio FIRST 95 , ensayo clínico de calidad, aleatorizado y controlado con placebo, incluyó a 471 pacientes (media de edad, 64 años; el 76% varones) con IC avanzada, y mostró una mayor mortalidad entre los pacientes tratados con dobutamina en infusión intravenosa continua, en comparación con el placebo (el 70,5 frente al 37,1%; p = 0,001), con- firmada en los análisis de regresión multivariados. Por otro lado, la administración intermitente de vasodilatadores para la mejoría sintomática ha ido aumentando, sobre todo del levo- simendán, cuyo efecto hemodinámico puede durar más de 7 días des- pués de una infusión de 12-24 h 96 . Los estudios REVIVE I y II son 2 ensayos clínicos controlados con placebo secuenciales que analizaron el efecto del levosimendán en algo más de 600 pacientes con IC avan- zada a corto plazo (5 días) 97 . Observaron que, en comparación con el placebo, había menos pacientes con levosimendán que empeoraron clínicamente (p = 0,015), aunque la hipotensión y las arritmias cardia- cas fueron más frecuentes con este fármaco. Por otro lado, el estudio LION-HEART aleatorizó a 69 pacientes con IC avanzada a recibir pla- cebo o levosimendán 0,2 µg/kg/min durante 6 h cada 2 semanas durante 12 semanas 98 . La variable principal fue la NT-proBNP, que fue significativamente menor en el grupo con levosimendán que en el grupo de placebo (p = 0,003). El levosimendán también se asoció con menor riesgo de hospitalización por IC (HR = 0,25; IC95%, 0,11-0,56) y