Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 19 Tratamiento de la IC congestiva refractaria con resistencia a los diuréticos El curso clínico de los pacientes con IC avanzada se caracteriza a menudo por una disfunción renal (síndrome cardiorrenal) y por la resistencia a los diuréticos. Las guías de la ESC no recomiendan la ultrafiltración sistemática para pacientes con IC avanzada y la reservan para los casos de IC con- gestiva sintomática refractarios a todas las estrategias con diuréticos (orales, intravenosos, aumentos de dosis, combinaciones, etc.) 5 . El estudio UNLOAD 107 es un ensayo clínico con 200 pacientes con IC descompensada y congestiva (media de edad, 63 años; el 69% varo- nes; el 71% con FE ≤ 40%) aleatorizados a ultrafiltración o tratamiento diurético intravenoso. A las 48 h, la pérdida de peso (5 frente a 3,1 kg; p = 0,001) y de líquido (4,6 frente a 3,3 l; p = 0,001) fueron mayores en el grupo de ultrafiltración, aunque no hubo diferencias significativas en los cambios en la disnea. A los 90 días, hubo menos hospitalizacio- nes por IC en el grupo de ultrafiltración (el 18 frente al 32%; p = 0,037), rehospitalizaciones por IC (0,22 frente a 0,46; p = 0,022), días de rein- greso por paciente (1,4 frente a 3,8; p = 0,022) y visitas no programa- das (el 21 frente al 44%; p = 0,009). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las concentracio- nes séricas de creatinina. Finalmente, hubo 9 muertos en el grupo de ultrafiltración contra 11 en el de diuréticos. Posteriormente, en el estudio AVOID-HF 108 , se analizaron la efica- cia y la seguridad de la ultrafiltración ajustable en los 224 pacientes hospitalizados con IC congestiva descompensada y mal pronóstico incluidos hasta que el financiador suspendió el estudio unilateral- mente (media de edad, 67 años; el 71% varones, el 27,5% de la muestra total estimada). Los días estimados hasta el primer evento de IC en los grupos de ultrafiltración y de diuréticos fueron 62 y 34 días (p = 0,106) respectivamente. A los 30 días del alta hospitalaria, en comparación con los diuréticos, la ultrafiltración registró menor número de even- tos cardiovasculares y por IC (dependiendo de la variable, las diferen- cias fueron estadísticamente significativas o no). Los cambios en la función renal fueron similares entre grupos. Por otro lado, los pacien- tes del grupo de ultrafiltración tuvieron más eventos adversos consi- derados de especial interés (p = 0,018) y eventos adversos graves rela- cionados con ella (p = 0,026). Para acabar, la mortalidad a los 90 días fue similar (el 15 frente al 13%; p = 0,837). El estudio PURE-HF, que hace poco ha finalizado el reclutamiento, evaluará si la combinación de ultrafiltración periférica con diuréticos intravenosos en dosis bajas reduce los eventos por IC o muerte cardio- Edad < 75 años a NYHA II IC avanzada a pesar de un tratamiento óptimo basado en las guías (incluido el uso de TRC/DAI si están indicados) Cualquiera de las siguientes características: • Uso previo de fármacos inotrópicos • FEVI < 20% • Intolerancia a bloqueadores beta o inhibidores del SRA/INRA • Hiponatremia – 1 ingreso o visita no programada en una clínica de IC en los últimos 12 meses • PAS < 90 mmHg • Empeoramiento de la función renal o creatinina sérica > 160 µmol/l • Empeoramiento de la función hepática a causa de la IC • Hemoglobina < 12 g/l • Arritmias ventriculares/descargas de DAI • Congestiones persistentes/necesidad de aumento de las dosis de diuréticos Comorbilidad que implique esperanza de vida < 1 año b Tratar en el servicio de IC local Revaluar en 3-6 meses Remitir el paciente o comentarlo con un centro de IC avanzada Sí Sí No No Figura 5. Criterios de referencia para remisión de pacientes a unidades de IC superiores propuestos en la Position Statement sobre IC avanzada de la HFA 80 . DAI: desfibrilador automático implantable; IC: insuficiencia cardiaca; INRA: inhibidor del receptor de la angiotensina; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; PAS: Presión arterial sistólica; SRA: sistema renina-angiotensina; TRC: terapia de resincronización cardiaca. a Edad > 75 años si el estado funcional es bueno, aparte de la IC (enfermedad de un solo órgano). b Por ejemplo, cáncer no tratable, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave.