Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

20 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 vascular a los 90 días, en comparación con el tratamiento dirigido por guías, incluyendo diuréticos intravenosos para pacientes con IC hos- pitalizados por congestión. La diálisis peritoneal es una modalidad terapéutica que se puede hacer en domicilio y ser útil para pacientes con IC refractaria, sín- drome cardiorrenal y sobrecarga de líquidos. Los estudios de diálisis peritoneal en pacientes con IC, insuficiencia renal crónica y sobre- carga de líquido refractaria a tratamiento han demostrado que esta modalidad se asocia con pérdida de peso, mejora de la calidad de vida, reducción de las hospitalizaciones por IC y aumento de la FE 109-112 . Sin embargo, estos estudios carecen de un grupo de control, tienen un seguimiento corto y una potencia estadística insuficiente para detectar un efecto en la mortalidad. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta­ cados de lo expuesto anteriormente 88,89,92,99,113 : 1. El tratamiento de la congestión refractaria en pacientes con IC debe realizarse en unidades de IC organizadas en red. 2. La infusión subcutánea de furosemida es un procedimiento eficaz y seguro de administración parenteral del fármaco, con eficacia comparable a la de la administración intravenosa. 3. La ultrafiltración y la diálisis peritoneal para el tratamiento de la congestión refractaria a diuréticos solo deben emplearse en pacientes seleccionados tras el fracaso de otras medidas. 4. Los fármacos vasoactivos intravenosos no aportan beneficios a los pacientes con IC crónica avanzada. Únicamente la administración intermitente de levosimendán ha mostrado efectos beneficiosos en eventos clínicos a medio plazo. 7. TRANSICIÓN AL ALTA HOSPITALARIA Introducción Se define la transición tras el alta hospitalaria como un proceso asistencial organizado y coordinado, basado en la atención individua- lizada y la optimización terapéutica, cuyo objetivo es evitar nuevas hospitalizaciones y, con ello, mejorar el pronóstico de la IC. En los pacientes con IC crónica, el periodo inmediatamente posterior al alta hospitalaria representa un tiempo de gran vulnerabilidad, en el que existe un riesgo importante de deterioro clínico 30 . Las tasas de rein- greso en los 30 días posteriores al alta hospitalaria varían del 25 al 42%, dependiendo del estudio 114-116 . También se ha estimado que aproximada- mente el 30% de los reingresos hospitalarios ocurren en la primera semana tras el alta, y el 60% en las primeras 2 semanas 117 . La mayoría de las hospitalizaciones se deben a descompensaciones agudas de la IC 118 , aunque se han descrito otras causas de reingreso, como alteraciones en la función renal, neumonías o arritmias 119 . Así, se ha descrito que la morta- lidad en el primer mes tras el alta hospitalaria es de hasta el 20% 120 . Por otro lado, hasta el 40% de los reingresos precoces podrían estar relacionados con una asistencia subóptima durante el periodo de transición tras el alta hospitalaria 121,122 . Por ello se han desarrollado distintos programas específicos de transición tras el alta hospitalaria, de los que se ha demostrado que disminuyen significativamente la mortalidad por cualquier causa y el riesgo de reingreso por IC 27,30,123 . Evidencia Criterios de alta hospitalaria Teniendo en cuenta la importancia de todo lo referente a la transi- ción tras el alta hospitalaria, distintas sociedades científicas tanto nacionales como internacionales han desarrollado distintos docu- mentos en este sentido, que a continuación se amplían 5,48,118,124 . Entre ellas se encuentra el Decálogo de la SEC, con su infografía, las consideraciones previas al alta de la SEMI, incluidas en el protocolo de tratamiento de la IC aguda publicado en forma de documento de bol- sillo, o el documento de SEC-Primaria Proceso de IC, elaborado por la SEC con colaboración de médicos de AP. Uno de los elementos sobre los que se ha trabajado es los criterios de alta hospitalaria. Aunque puede haber algunos pequeñosmatices depen- diendo del documento, los principales criterios médicos para el alta hos- pitalaria son que los pacientes deben estar hemodinámicamente esta- bles y euvolémicos, recibir medicación oral y tener una función renal estable al menos las 24 h previas al alta 5,48,118,124 . Además, los pacientes deben haber recibido formación personalizada, estar inscritos en un pro- grama de tratamiento de la enfermedad y ser evaluados por su médico de AP en el plazo de 1 semana tras el alta y por el equipo de cardiología en el plazo de 2 semanas tras el alta (siempre que sea posible) 5,48,118,124 . Como ya se ha comentado, algunos de estos documentos incluyen una serie de recomendaciones o actuaciones que seguir antes del alta y en los 30 días posteriores. En la tabla 13 se muestran las indicadas por la SEC 48 . Además, para facilitar la implementación de estos docu- mentos, se han desarrollado materiales adicionales de bolsillo, como los mostrados en la figura 6 (infografía del Decálogo de la SEC) y la figura 7 (lista de comprobación de tareas de la SEMI). Datos básicos en el informe de alta Al igual que en el apartado anterior, algunas sociedades científicas han desarrollado unas plantillas específicas con los elementos que los informes de alta deben contener. En la tabla 14 se muestran las variables mínimas que hay que incluir según se describe en el documento colaborativo desarrollado entre la SEC y AP 4 . Máxima demora hasta la primera revisión clínica La máxima demora hasta la primera visita puede variar de una guía a otra, aunque en general la primera visita se establece en un plazo máximo de 7 días 4,5,118,124 . Estos plazos se basan principalmente en datos observacionales provenientes de los programas de interven- ción tras el alta hospitalaria descritos en la literatura. Puntos que considerar y recomendaciones En cuanto al esquema temporal, la atención del periodo de transición al alta se debe iniciar durante la hospitalización una vez se alcanza la estabilidad hemodinámica y no se precisa medicación intravenosa. Con- tinuará tras el alta, un mínimo de 30 días 48 . En cuanto a la estructura, hay que tener presente una serie de cuestiones que se muestran en la tabla 15. En caso de IC de novo con FEVI reducida, hay que asegurar que el paciente recibe al alta dosis iniciales de todos los grupos farmacológi- cos de demostrada eficacia en la mejora del pronóstico, adaptándolos a las circunstancias individuales de cada paciente. Se puede considerar la ivabradina para los pacientes en ritmo sinusal y la máxima dosis tole- rada de bloqueadores beta para un adecuado control de la FC al alta (< 70 lpm). Consulte la sección 8 sobre la IC de novo para más información. En caso de IC crónica con descompensación aguda y FEVI reducida, hay que asegurar que el paciente recibe al alta las dosis adecuadas de todos los grupos farmacológicos de demostrada eficacia en la mejora del pronóstico, bloqueadores beta, sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARA- II) y antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM). Adap- tándolos a las circunstancias individuales según las condiciones hemodinámicas (presión arterial y FC), la función hepática y renal, los iones y las comorbilidades. Por otro lado, para la optimización terapéutica al alta, es tan importante identificar, tratar y controlar los precipitantes como el tratamiento adecuado y optimizado de las comorbilidades.