Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

24 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 La evidencia sobre la eficacia del tratamiento en estos pacientes es todavía escasa. La guía de la ESC para el tratamiento de la IC no desa- rrolla un capítulo específico sobre la IC-FEr de novo, pero en una de sus recomendaciones sí que indica de manera explícita que en estos pacientes se deben instaurar los tratamientos con demostrada efica- cia en la IC tan pronto como sea posible 5 . Los autores de un subestudio del ensayo SHIFT 132 , que es el primero que analiza el impacto de la duración de la IC en el pronóstico de la enfermedad, concluyen que la duración de la IC predice de manera independiente (sin relación con comorbilidades o indicadores de riesgo) un pobre resultado en pacientes con IC crónica de larga dura- ción, y argumentan que puede estar relacionado con la larga duración del remodelado y la menor capacidad de recuperación y de remode- lado inverso del miocardio enfermo. Se produce una reducción del potencial de recuperación de la IC a medida que la enfermedad avanza, pese a instaurarse tratamientos basados en la evidencia, lo que indica que los pacientes con IC de novo son los que más se benefi- ciarían de un inicio precoz de estos tratamientos. Evidencia Sacubitrilo/valsartán En el ensayo clínico PIONEER-HF 133 , realizado en pacientes hospi- talizados por una descompensación aguda de la IC-FEr una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se incluyó a 881 pacientes, de los que 303 (34,4%) presentaban IC-FEr de novo 133 . En el Congreso Europeo de IC se presentó el análisis de este subgrupo, en el que se observó que en los pacientes con IC de novo frente a aquellos con des- compensación de la IC había mayor reducción de NT-proBNP y menos eventos clínicos 134 . Comparando sacubitrilo/valsartán con enalapril, se obtenían mejorías significativas en todos los grupos: reducción de NT-proBNP en la IC de novo y en la IC descompensada, menos morta- lidad cardiovascular y rehospitalizaciones por IC en la IC de novo y descompensada, sin diferencias en el perfil de tolerabilidad y seguri- dad, por lo que los autores concluyeron que el sacubitrilo/valsartán es recomendable independientemente de la condición clínica en ese momento y el tiempo desde el diagnóstico (IC de novo frente a IC des- compensada). En el estudio TRANSITION, se aleatorizó a 1.002 pacientes ingresa- dos por descompensación aguda de la IC-FEr, una vez estabilizados hemodinámicamente, a iniciar sacubitrilo/valsartán mientras estaban hospitalizados (al menos 12 h antes del alta) o tras el alta (días 1 a 14 posteriores) 135 . En cada grupo se incluyó una representación propor- cional de pacientes con IC de novo. En el Congreso Europeo de IC 136,137 se presentaron los resultados específicos del subanálisis en los 286 pacientes de novo (28,8%), que mostró que el porcentaje de pacientes que alcanzaron la dosis objetivo de sacubitrilo/valsartán fue significa- tivamente superior en el grupo de pacientes con IC de novo (56,0%) que en el de los que ya tenían el diagnóstico de IC (44,8%) (RR = 1,30; IC95%, 1,12-1,52) y que el 90% de los pacientes con IC-FEr de novo lograron mantener la dosis (cualquiera que fuera) de sacubitrilo/val- sartán. Respecto a la seguridad, el perfil y la incidencia de eventos adversos fueron similares a lo encontrado en estudios previos con sacubitrilo/valsartán 133,138 , y concretamente la tasa de interrupción permanente del sacubitrilo/valsartán por eventos adversos fue muy baja, tanto en el grupo de novo como en el de IC descompensada y menor en el grupo con IC de novo que en el grupo con IC ya diagnosti- cada (el 3,2 frente al 7,3%). Un análisis multivariado de los datos constató que la IC-FEr de novo se asociaba de manera significativa e independiente con la pro- babilidad de alcanzar la dosis objetivo del tratamiento con sacubi- trilo/valsartán en la semana 10, en comparación con la IC-FEr diag- nosticada previamente (HR = 1,56; IC95%, 1,11-2,18) 137 . En relación con los biomarcadores, los pacientes con IC de novo mostraron una mayor reducción de la Troponina T de alta sensibilidad (TnT-hs) y la NT-proBNP, lo que confirma una mayor reversibilidad de la enfermedad y una mejor respuesta al sacubitrilo/valsartán en este estadio inicial 137 . En cuanto al remodelado cardiaco inverso, recientemente se han publicado datos del estudio PROVE-HF 139 . En el subgrupo preespeci- ficado de pacientes con IC de novo o naïve a IECA/ARA-II, a los 12 meses de tratamiento se observaron resultados numéricos incluso mejores que en la población general del estudio en todos los pará- metros ecocardiográficos: la mejoría media en la FEVI fue del 12,8% (IC95%, 11,05%-14,5%; p < 0,001); en el volumen telediastólico indexado del VI, de −13,81 ml/m 2 (IC95%, −15,78 a −11,83; p < 0,001), y en el volumen telesistólico indexado del VI, de −17,88 ml/m 2 (IC95%, −20,07 a −15,68; p < 0,001). Asimismo se observó una reducción en el volumen indexado de la aurícula izquierda, de −8,44 ml/m 2 (IC95%, −9,73 a −7,15; p < 0,001) y del índice E/e’, de −2,60 (IC95%, −3,83 a −1,37; p < 0,001). Bloqueadores beta, IECA, ARA-II y antagonistas del receptor de mineralocorticoides No existen estudios clínicos aleatorizados y controlados en pacien- tes con IC-FEr de novo que demuestren la eficacia de los bloqueadores beta, los IECA/ARA-II o los antagonistas del receptor de mineralocorti- coides en este contexto. Un estudio observacional de calidad mode- rada-baja, que analizó los resultados del registro Gulf CARE (registro prospectivo multicéntrico de pacientes hospitalizados con IC aguda, llevado a cabo en 7 países de Oriente Medio) 140 , incluyó a 260 pacien- tes con IC-FEr de novo . El 100% de estos pacientes ya estaban en trata- miento con bloqueadores beta, tenían una media de edad de 59 años y el 68,1% eran varones. Durante el ingreso, un grupo de los pacientes continuó con bloqueadores beta y otro los suspendió (se desconoce el motivo). Se observó que mantener los bloqueadores beta durante el episo- dio de descompensación aguda redujo el riesgo de mortalidad hospi- talaria de estos pacientes (OR = 0,05; IC95%, 0,022-0,112). Sin embargo, comparados con los pacientes que los suspendieron, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la mortalidad a los 12 meses (el 15,3 frente al 24,4%; p = 0,10), las rehos- pitalizaciones por IC a los 3 meses (el 24,9 frente al 36,6%; p = 0,09) y los 12 meses (el 44,7 frente al 50,0%; p = 0,54) o la estancia hospitala- ria a los 3 meses (8,1 frente a 7,7 semanas; p = 0,86) y a los 12 meses (9,6 frente a 10,9 semanas; p = 0,73) 140 . Otro estudio realizado en Corea 129 analizó a 5.625 pacientes conse- cutivos hospitalizados por IC descompensada en el registro prospec- tivo KorAHF. En él se muestra un subanálisis específico de los pacien- tes con IC-FEr de novo y ecografía (n = 1.509). Tras realizar el análisis ajustando por las distintas covariables de interés, el grupo tratado con bloqueadores beta tuvo una mejor supervivencia (HR = 0,73; IC95%, 0,54-1,00) 129 . Sin embargo, esta mejora significativa en la superviven- cia no se pudo demostrar con los IECA, los ARA-II y los ARM (no se muestra el resultado numérico). Otro registro coreano 141 , de calidad moderada-baja, evaluó la relación entre el cumplimiento del tratamiento que se ha demos- trado eficaz y los resultados clínicos a los 60 días en pacientes ingresados por descompensación aguda de la IC-FEr. En los pacien- tes con IC de novo (n = 1.417; el 61,6% varones; media de edad, 63,9 años), el 13,3% de los pacientes tenían prescritos bloqueadores beta en el momento del ingreso; el 26,1%, IECA; el 17,0%, ARA-II y el 7,8%, los ARM. Los resultados de los análisis multivariantes a los 60 días mostraron que los IECA o ARA-II se asociaron con menor riesgo de rehospitalización (HR = 0,57; IC95%, 0,34-0,95) y mortali- dad (HR = 0,41; IC95%, 0,24-0,69); los bloqueadores beta solo se asociaron con menor riesgo de rehospitalización (HR = 0,62; IC95%, 0,41-0,95), y los los ARM no se asociaron de manera estadística- mente significativa con menor mortalidad ni con menos rehospita- lizaciones.