Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 25 Ivabradina Un subanálisis del estudio SHIFT 132 , ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, de moderada calidad y 3 años de duración en 6.505 pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal, analizó a 2.875 pacientes que presentaban IC de 4 semanas a 1,5 años de duración (media, 0,6 años, IC de inicio reciente según los autores; media de edad, 58 años; el 77% varones; FE media, 29,1%). Se aleatorizó a los pacientes a recibir ivabradina o placebo y se permitían otras medicaciones para la IC. La variable principal del estudio fue una medida compuesta de muerte de causa cardiovascular y/u hospitali- zación por empeoramiento de la IC. A los 3 años, se observó disminu- ción de la variable principal (HR = 0,83; IC95%, 0,70-0,97), la mortali- dad cardiovascular (HR = 0,89; IC95%, 0,72-1,12), las hospitalizaciones por descompensación de la IC (HR = 0,73; IC95%, 0,60-0,90) y la mor- talidad por cualquier causa (HR = 0,88; IC95%, 0,55-1,40). Sin embargo, los autores señalan que estos datos no pueden extrapolarse a pacien- tes con IC de novo o diagnosticados muy recientemente. Desfibrilador automático implantable No se ha encontrado evidencia directa sobre los DAI o dispositivos de resincronización cardiaca en pacientes con IC-FEr de novo . Sí se encontró una extensa revisión de la literatura 142 , donde los expertos proponían distintos modelos de acción. En los pacientes con IC-FEr que aparecen fuera del contexto de un IAM, suele aceptarse un «periodo de espera» crítico de al menos 3 meses antes de volver a evaluar la FEVI y considerar el tratamiento con un DAI. Se supone que este intervalo de tiempo permite la optimi- zación del tratamiento médico, la recuperación del miocardio y la mejora de la FEVI, de manera que ya no esté indicado el DAI 142 . Es probable que en los pacientes con IC-FEr de novo haya que prolongar este periodo. Respaldan esta prolongación del plazo tanto el riesgo de muerte súbita cardiaca (tasas muy bajas en estos pacientes), la reciente ampliación del arsenal terapéutico, especialmente después de los resultados de remodelado cardiaco inverso con sacubitrilo/val- sartán en el estudio PROVE-HF 139 , y un mayor foco en una toma de decisiones compartida. Según estos autores, en la ampliación de este intervalo hay que considerar el inicio gradual del tratamiento farma- cológico con 3 o más fármacos, la monitorización ambulatoria de parámetros analíticos, hemodinámicos y sintomáticos y el hecho de que muchos tratamientos precisan de 1 a 3 cambios posológicos antes de lograr las dosis objetivo, con intervalos entre dichos cambios de dosis de 2 a 8 semanas 142 . Por lo tanto, los pacientes con IC-FEr de novo representan un momento de oportunidad terapéutica, en los que la optimización far- macológica puede determinar una mejor respuesta clínica y una mayor reversibilidad. En este contexto, según el conocimiento actual, debe considerarse un tratamiento completo incluyendo un inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA), un bloquea- dor beta y un antagonista del receptor de mineralocorticoides en pri- mera línea, tal y como ha planteado recientemente la ESC 28 en el con- senso de expertos, en el que se recomienda que inicien el sacubitrilo/ valsartán los pacientes hospitalizados con IC de novo (o IC descom- pensada) para reducir el riesgo a corto plazo de eventos adversos y simplificar el tratamiento evitando la necesidad de titular los IECA primero y después cambiar a sacubitrilo/valsartán. Puntos que considerar y recomendaciones 1. El paciente que presenta IC y recibe el diagnóstico por primera vez (de novo) requiere un abordaje diagnóstico y etiológico intensivo buscando identificar y corregir sus causas y factores agravantes o precipitantes. 2. El paciente con IC de novo se encuentra en la fase inicial de la enfermedad, que es más susceptible de mejoría y respuesta favo- rable a los tratamientos modificadores de la enfermedad. Por ello, resulta imprescindible realizar un esfuerzo terapéutico basado en los fármacos con beneficio pronóstico demostrado: • Además del control de los síntomas y signos congestivos, es necesario tratar las 4 dianas terapéuticas: inhibición del sis- tema nervioso simpático, angiotensina y aldosterona, inclu- yendo la potenciación de los PN mediante la inhibición de la neprilisina. • De manera individualizada, deben introducirse los diferentes fármacos modificadores de la enfermedad a través de dichas dia- nas terapéuticas. Por la rapidez y la precocidad de sus beneficios clínicos, demostrada en ensayos clínicos fundamentales, los blo- queadores beta y el sacubitrilo/valsartán deberían priorizarse. • El tratamiento se debe monitorizar y revisar frecuentemente, hasta conseguir su optimización, en la cual debe incluirse alcanzar la dosis objetivo o la máxima tolerada en las 4 dianas terapéuticas. Además, deben implementarse las medidas de formación y autocuidado del paciente y sus familiares. • Dicha optimización inicial debe incluir la revaluación a la baja hasta la menor dosis posible de diuréticos para evitar los sínto- mas y signos congestivos, y una FC < 70 lpm en pacientes con ritmo sinusal. • Este esfuerzo terapéutico debe realizarse tanto en pacientes que son diagnosticados de IC en un ingreso hospitalario como aquellos que son diagnosticados en el medio ambulatorio. En el paciente hospitalario debe adaptarse el modelo de atención tanto dentro del hospital como tras el alta para conseguir la optimización terapéutica tan pronto como sea posible, dado el riesgo de eventos adversos a corto plazo. 3. ¿Se debe considerar el sacubitrilo/valsartán frente a los IECA/ARA-II como primera línea de tratamiento? • Considerando la precocidad de sus beneficios clínicos y el alto riesgo de eventos adversos en esta población, en particular los pacientes hospitalizados, debe considerarse como primera línea de tratamiento 133 . • Respaldan esta recomendación el documento de actualización de las guías europeas 28 , la experiencia acumulada en práctica clínica y todos los resultados provenientes de estudios aleatori- zados, que demuestran la adecuada tolerabilidad, su mejor seguridad renal y su superioridad clínica en todos los escena- rios, tanto en el contexto ambulatorio como en el hospitalario. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta- cados de lo expuesto anteriormente 28,132,133,135,137,140,142 : 1. En el paciente con IC de novo, el abordaje diagnóstico y etiológico debe ser intensivo buscando identificar y corregir sus causas y fac- tores agravantes o precipitantes. 2. Hay que basar el tratamiento en los fármacos con beneficio pro- nóstico demostrado. 3. Se debe considerar el sacubitrilo/valsartán como primera línea de tratamiento. 9. INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL PACIENTE «ESTABLE» Introducción y evidencia La ESC define la IC crónica «estable» como aquella cuyos síntomas y signos en general no han cambiado en el último mes 5 . Según esta definición, para establecer que un paciente tiene una IC estable, se le podría preguntar: «¿Cómo se encuentra?», y la respuesta