Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 27 malización, no se debe disminuir o suspender los fármacos modi- ficadores de la enfermedad. Se ha demostrado que el hacerlo supone un riesgo de empeoramiento, incluso con una función ven- tricular recuperada. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta- cados de lo expuesto anteriormente 28,145,154,155 : 1. El término «estable» no debería emplearse en la IC; es preferible el término «optimizado». 2. El tratamiento debe basarse en los fármacos con beneficio pronós- tico demostrado. 3. El bloqueo neurohormonal completo, junto con el efecto benefi- cioso de la inhibición de neprilisina (INRA + bloqueador beta + ARM), es actualmente el tratamiento más efectivo. 10. SACUBITRILO/VALSARTÁN Introducción El sacubitrilo/valsartán está aprobado para el tratamiento de la IC- FEr sintomática en adultos 157 . La aprobación se apoyó principalmente en el estudio fundamental PARADIGM-HF, que comparó el sacubitrilo/ valsartán con el enalapril. El estudio PARADIGM-HF 138 (n = 8.442; media de edad, 64 años; el 79% hombres; FE media, 29,5%) comparó el sacubitrilo/valsartán con el enalapril en pacientes ambulatorios sintomáticos (NYHA II-IV) en tratamiento óptimo para la IC (bloqueadores beta, ARM). El estudio ter- minó prematuramente por el beneficio estadísticamente significativo de los pacientes que tomaban el sacubitrilo/valsartán: reducción del 20% en la variable principal compuesta de mortalidad cardiovascular o primera hospitalización por IC (HR = 0,80; IC95%, 0,73-0,87). El sacubi- trilo/valsartán también fue superior a sus componentes individuales: reducción del 20% de muerte cardiovascular (HR = 0,80; IC95%, 0,71- 0,89) y reducción del 21% en la primera hospitalización por IC (HR = 0,79; IC95%, 0,71-0,89) respecto al enalapril 138 . En cuanto a la seguridad, el sacubitrilo/valsartán tiene mejor seguridad renal 158 . En el grupo del sacubitrilo/valsartán, hubomenos pacientes que interrumpieron el tra- tamiento por eventos adversos (el 10,7 frente al 12,3%; p = 0,03) o por insuficiencia renal (el 0,7 frente al 1,4%; p = 0,002). Se observó unmayor número de eventos de hipotensión sintomática comparado con el ena- lapril (el 14,0 frente al 9,2%; p < 0,001) que no se correlacionó con hipo- tensiones graves, de manera que la tasa de interrupción de tratamien- tos por esta causa fue similar con el sacubitrilo/valsartán y con enalapril (el 0,9 frente al 0,7%; p = 0,38). Otros beneficios observados con el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril en el paciente ambulatorio fueron: reducción del 16% de muerte por cualquier causa (HR = 0,84; IC95%, 0,76-0,93; p < 0,001) 138 , reducción del 20% de muerte cardiovascular (HR = 0,80; IC95%, 0,72- 0,89; p < 0,001), reducción del 20% de muerte súbita cardiaca. (HR = 0,80; IC95%, 0,68-0,94; p = 0,008]), reducción del 21% de muerte por empeoramiento de la IC (HR = 0,79; IC95%, 0,64-0,98; p = 0,034) 152 , reducción del 29% de la probabilidad de reingresar de forma repetida por IC (p = 0,001) 159 y reducción del 30% de las visitas a urgencias por IC (HR = 0,70; IC95%, 0,52-0,94; p = 0,017) 159 . En conjunto, el sacubitrilo/valsartán frente a enalapril redujo sig- nificativamente tanto el riesgo de muerte (total y cardiovascular, súbita o por empeoramiento de la IC) como el riesgo de progresión o empeoramiento, cuyo mayor exponente son las hospitalizaciones, y que también se refleja en la mejora de síntomas y calidad de vida, necesidad de diuréticos y hospitalizaciones graves. Estos beneficios clínicos tienen su reflejo fisiopatológico en la mejora de la geometría y la función cardiacas (remodelado inverso), así como en los biomar- cadores de necrosis y estrés miocárdico 139 . Evidencia, puntos que considerar y recomendaciones Sacubitrilo/valsartán en pacientes que no han llegado a dosis plenas de IECA/ARA-II En el estudio TITRATION se evaluó la tolerabilidad de 2 regímenes diferentes de ajuste de dosis de sacubitrilo/valsartán en pacientes con IC-FEr. Tras un periodo inicial abierto de 5 días con sacubitrilo/valsar- tán 50 mg/12 h (24 mg/26 mg), se aleatorizó a los pacientes a seguir un régimen «condensado», o rápido 100 mg/12 h (49 mg/51 mg) durante 2 semanas seguidos de 200 mg/12 h (97 mg/103 mg) durante 9 semanas más, o uno «conservador», o lento (50 mg/12 h durante 2 semanas, 100 mg/12 h durante 3 semanas y finalmente 200 mg/12 h durante 6 semanas más) 160 . También se estratificó a los pacientes en función de la dosis previa de IECA/ARA-II (dosis altas o bajas). Los autores concluyen que ambos regímenes presentan un perfil de tolerabilidad similar al de otros tratamientos aprobados para la IC. Des- tacan que en ambos casos se llega a cifras altas de éxito en alcanzar la dosis óptima en una amplia franja de pacientes (ambulatorios y hospi- talizados) y también en aquellos con dosis previas de IECA/ARA-II bajas. Añaden que, en este último grupo, una titulación más gradual puede aumentar la probabilidad de alcanzar y mantener la dosis objetivo. Sacubitrilo/valsartán en pacientes naïve El Consenso de la ESC-HFA apunta que el sacubitrilo/valsartán es seguro y eficaz para un amplio espectro de pacientes con IC-FEr. Dado que su seguridad es similar en pacientes naïve para IECA/ARA-II, se puede considerar el inicio de sacubitrilo/valsartán también en estos pacientes 28 . El estudio TRANSITION 135,137 incluyó a 326 pacientes naïve para IECA/ ARA-II (el 32,9% de la muestra total) que iniciaron la toma de sacubi- trilo/valsartán. No se encontraron diferencias entre los pacientes naïve y los que ya habían recibido IECA/ARA-II en cuanto al objetivo primario: alcanzar la dosis objetivo de 97 mg/103 mg/12 h (o 200 mg/12 h) a las 10 semanas de tratamiento. Tras un análisis multivariante, el hecho de ser naïve o no para IECA/ARA-II no fue un factor predictivo del éxito en el ajuste de dosis del sacubitrilo/valsartán (OR = 1,04; IC95%, 0,75-1,45). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significati- vas entre grupos ( naïve o no) en las variables secundarias, como el mantenimiento de las dosis de 49 mg/51 mg o 97 mg/103 mg 2 veces al día durante al menos 2 semanas hasta llegar a la semana 10 o la interrupción definitiva del fármaco por eventos adversos (el 5,8 frente al 6,2%; RR = 0,94; IC95%, 0,55-1,59) 161 . La disminución de NT-proBNP y de TnT-hs a las 10 semanas fue significativamente mayor en el grupo de pacientes naïve que en el grupo de pacientes naïve frente a no naïve (p < 0,001) y se observaba ya desde la semana 4 161 . Para terminar, en la seguridad solo hubo diferencias estadística- mente significativas en el porcentaje de pacientes con hiperpotase- mia, que fue significativamente inferior en el grupo naïve que en el no naïve (el 7,1 frente al 12,9%; p = 0,005) 161 . En el estudio PIONEER-HF (véase el apartado de hospitalización) 162 , el uso de sacubitrilo/valsartán en la hospitalización, comparado con enala- pril, se asoció a mayores reducciones de la NT-proBNP a las 8 semanas, tanto en los pacientes naïve (–61,9 frente a –47,5; p < 0,001) como en los no naïve (–46,8 frente a –24,2; p < 0,001), y de TnT-hs ( naïve, RR = 0,87; IC95%, 0,77-0,99; no naïve, RR = 0,84; IC95%, 0,72-0,97). Se generó un objetivo compuesto sobre eventos clínicos relevantes que incluía la muerte, el reingreso por IC, el implante de DAI y el trasplante cardiaco. Comparado con el enalapril, el sacubitrilo/valsartán redujo significativa- mente el riesgo de alcanzar este desenlace en el grupo de pacientes naïve (RR = 0,52; IC95%, 0,29-0,95) y en el de los no naïve (RR = 0,56; IC95%, 0,34-0,93). En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias estadística- mente significativas entre el sacubitrilo/valsartán y el enalapril en dete- rioro de la función renal, hipotensión sintomática o hiperpotasemia, tanto en los pacientes naïve como en los no naïve 162 .