Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

28 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 En cuanto a remodelado cardiaco inverso, recientemente se han publicado datos del estudio PROVE-HF 139 , un estudio abierto de fase IV que incluyó a 794 pacientes (media de edad, 65 años; FEVI media, 28,2%), cuyo objetivo era determinar en pacientes con IC-FEr que inician sacubi- trilo/valsartán si los cambios en la NT-proBNP se correlacionan con cam- bios en las medidas de volumen y función cardiacas (remodelado car- diaco inverso). En el subgrupo preespecificado de pacientes con IC de novo o naïve a IECA/ARA-II, a los 12 meses de tratamiento se observaron resultados numéricos incluso mejores que en la población general del estudio en todos los parámetros ecocardiográficos: la mejoría media en la FEVI fue del 12,8% (IC95%, 11,05%-14,5%; p < 0,001); en el volumen telediastólico indexado del VI, −13,81 ml/m 2 ; IC95%, −15,78 a −11,83; p < 0,001), y en el volumen telesistólico indexado del VI, −17,88 ml/m 2 ; IC95%, −20,07 a −15,68). También se objetivó una reducción del volumen indexado de la aurícula izquierda de −8,44 ml/m 2 ; IC95%, −9,73 a −7,15; p < 0,001) y del índice E/e’ de −2,60; IC95%, −3,83 a −1,37; p < 0,001). Por lo tanto, los pacientes naïve para IECA/ARA-II tienen una tole- rancia similar y se benefician de iniciar sacubitrilo/valsartán en igual o mayor medida que los pacientes con tratamiento previo con IECA/ ARA II. Sacubitrilo/valsartán durante la hospitalización El Documento de Consenso de la ESC-HFA, basado en la evidencia que se expone a continuación, concluye que el sacubitrilo/valsartán se puede prescribir a los pacientes hospitalizados con IC de novo o des- compensada para reducir el riesgo a corto plazo de eventos adversos y simplificar el tratamiento (evitando la necesidad de titular primero los IECA y después cambiar al sacubitrilo/valsartán) 28 . También indica que, dado que estos pacientes ya tienen alto riesgo de eventos, no es necesario comprobar las concentraciones plasmáticas de los PN antes de iniciar el sacubitrilo/valsartán. El estudio PIONEER-HF 133 incluyó a 881 pacientes hospitalizados por una descompensación aguda de la IC-FEr. Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica, se aleatorizó a los pacientes al sacubitrilo/ valsartán (dosis objetivo, 97 mg/103 mg/12 h) o enalapril (dosis obje- tivo, 10 mg/12 h) durante 8 semanas. Posteriormente, hubo una extensión abierta del estudio en la que todos los pacientes recibían sacubitrilo/valsartán durante 4 semanas más, también los inicial- mente aleatorizados al enalapril. Respecto al objetivo principal del estudio, el sacubitrilo/valsartán redujo significativamente y de manera precoz la concentración pro- mediada en el tiempo (entre 4 y 8 semanas comparado con la basal) de NT-proBNP frente a enalapril (el –46,7 frente al –25,3%; índice de cambio, 0,71; IC95%, 0,63-0,81; p < 0,001). La reducción fue significa- tiva ya desde la semana 1 (índice de cambio, 0,76; IC95%, 0,69-0,85). El tratamiento con sacubitrilo/valsartán también se asoció con una disminución del 44% del riesgo de rehospitalización comparado con el enalapril (HR = 0,56; IC95%, 0,37-0,84) y del 46% del objetivo com- puesto de eventos clínicos relevantes (muerte, rehospitalización por IC, implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda e inclusión en la lista de trasplante cardiaco) (HR = 0,54; IC95%, 0,37- 0,79). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el sacubitrilo/valsartán y el enalapril en deterioro de la función renal, hiperpotasemia, hipotensión sintomática o angioedema, así como en el porcentaje de interrupción permanente de la medicación. El 55,2% de los pacientes lograron alcanzar la dosis objetivo de sacubitrilo/val- sartán y el 60,8%, la de enalapril. Sobre los biomarcadores, el sacubitrilo/valsartán redujo significa- tiva y precozmente los valores medios de TnT-hs (p < 0,001) y de ST2 soluble (p = 0,035) comparado con el enalapril, efecto que se mantuvo a las 8 semanas y fue paralelo a la reducción de NT-proBNP 163 . También se evaluó el efecto del inicio hospitalario de sacubitrilo/ valsartán en las rehospitalizaciones por IC a los 30 días y a las 8 sema- nas 164 . A los 30 días hubo una disminución no significativa del riesgo de rehospitalización con el sacubitrilo/valsartán respecto al enalapril, que fue significativa a las 8 semanas (OR = 0,61; IC95%, 0,39-0,95). También el tiempo hasta el primer reingreso por IC fue significativa- mente menor con el sacubitrilo/valsartán que con el enalapril (HR = 0,55; IC95%, 0,35-0,88). Por último, en la fase de extensión abierta del estudio PIONEER-HF (de las semanas 8 a 12) 165 , los pacientes que habían iniciado la toma de enalapril cambiaron al sacubitrilo/valsartán, así todos los pacien- tes estuvieron en tratamiento con sacubitrilo/valsartán durante 4 semanas más. La reducción de NT-proBNP de las semanas 8 a 12 fue del 35,8% en los pacientes que habían cambiado de enalapril a sacubi- trilo/valsartán (IC95%, –30,6 a –40,7) y del 18,5% en los pacientes que estuvieron desde el principio del estudio con sacubitrilo/valsartán (IC95%, –11,8 a –24,7). Por otro lado, el riesgo de muerte, reingreso por IC o implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda en este periodo de extensión fue significativamente menor en los pacien- tes que continuaban con sacubitrilo/valsartán que en los que inicial- mente recibían enalapril y habían cambiado a sacubitrilo/valsartán (HR = 0,67; IC95%, 0,48-0,94). En cuanto a seguridad, no hubo diferen- cias entre estos 2 grupos en deterioro de la función renal, hiperpota- semia, hipotensión sintomática o angioedema. En el estudio TRANSITION, ensayo clínico aleatorizado y abierto, se incluyó a 1.002 pacientes ingresados por IC-FEr aguda 135,161 . Una vez en estabilidad hemodinámica, se los aleatorizó a sacubitrilo/valsartán en el hospital (al menos 12 h antes del alta) o una vez dados de alta (días 1 a 14 posteriores). Las dosis de inicio y las dosis objetivo fueron similares a las de los demás estudios con este fármaco. La titulación del fármaco era cada 2-4 semanas según el criterio del clínico. El objetivo principal era el porcentaje de pacientes que habían alcanzado la dosis objetivo de sacu- bitrilo/valsartán (97mg/103mg/12 h) a las 10 semanas. No hubo diferen- cias significativas entre ambos grupos por iniciar el fármaco antes o des- pués del alta hospitalaria, en los eventos adversos o en la interrupción definitiva del fármaco por eventos adversos (RR = 1,49; IC95%, 0,90-2,46). Por último, en los análisis multivariados para analizar los predicto- res de éxito en la titulación, no se encontró que iniciar el sacubitrilo/ valsartán en el hospital o tras el alta hospitalaria fuera un factor pre- dictivo (OR = 1,21; IC95%, 0,93-1,59) 137 , por lo que los autores conclu- yen que el inicio precoz de sacubitrilo/valsartán durante la hospitali- zación por IC descompensada es factible. Sacubitrilo/valsartán en la IC de novo Considerando la precocidad de los beneficios clínicos y el gran riesgo de eventos adversos en esta población, en particular en los pacientes hospitalizados, el sacubitrilo/valsartán debe considerarse como primera línea de tratamiento 133 (consulte la sección 8 sobre IC de novo para ampliar información). A esta recomendación da apoyo el documento de actualización de las guías europeas 28 , así como la experiencia acumulada en práctica clínica, y todos los resultados provenientes de estudios aleatorizados, que demuestran la adecuada tolerabilidad, la mayor seguridad renal y su superioridad clínica en todos los escenarios, tanto en el contexto ambulatorio como en el hospitalario. Sacubitrilo/valsartán y remodelado cardiaco inverso izquierdo completo El remodelado cardiaco se define como el conjunto de cambios moleculares, celulares e intersticiales que se manifiesta clínicamente como cambios en el tamaño, la masa, la geometría y la función del corazón después de una lesión. La disfunción cardiaca es la principal consecuencia del remodelado cardiaco, que resulta en una pérdida progresiva de la función ventricular, inicialmente asintomática, que evoluciona a signos y síntomas de IC 166 . El aumento de tan solo 10 ml en los volúmenes del VI (telesistólico y telediastólico) se asocia con un aumento significativo de muerte u hospitalización por IC 167 . La dis- minución de tan solo el 10% de la FEVI se asocia con un aumento sig- nificativo de muerte u hospitalización por IC 168 . El remodelado inverso