Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

30 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 Algunos IECA son poco dializables (fosinopril y ramipril) y otros lo son bastante (captopril, enalapril, lisonipril y perindopril). Ninguno de los ARA-II es dializable 183 . Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides Los ARM espironolactona y eplerenona reducen la mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones por IC en pacientes con IC-FEr con o sin IR 184-186 , si bien se asocian con un aumento significativo de la hiperpotasemia 184-186 . La finerenona, un nuevo antagonista del recep- tor de mineralocorticoides no esteroideo, tiene una menor incidencia de hiperpotasemia 187 y el ensayo clínico FINESSE-HF (en curso, con más de 3.000 pacientes con IC-FEr e IR) evaluará su eficacia y su segu- ridad frente a eplerenona en esta población 188 . En IR avanzada, la evidencia científica es escasa. Un registro esta- dounidense (Medicare en Alabama), observó que la espironolactona en IC-FEr con IR (TFGe < 45 ml/min/1,73 m 2 ) 189 se asoció con mayor riesgo de reingreso por cualquier causa a los 30 días y más en los pacientes con TFGe < 15 que con TFGe 15-45 ml/min/1,73 m 2 . Por último, la espironolactona no se asoció con rehospitalizaciones espe- cíficamente por IC ni con mortalidad por cualquier causa. Otro estu- dio observacional obtuvo unos resultados muy parecidos, aunque también mostró un aumento de los reingresos por hiperpotasemia 190 . El uso de ARM requiere un control más estricto de la función renal y del K + . Las guías de la ESC de 2016 contraindican o indican precaución si el K + es > 5 mmol/l o en caso de IR grave (TFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 ). Recomiendan un control analítico a las semanas 1 y 4 tras inicio o aumento de dosis de ARM, y a las 8 y 12 semanas; después, a los 6 y 12 meses. Si el K + es > 5,5 mEq/dl; la creatinina > 2,5 mg/dl, o la TFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 , se debe ajustar la dosis y mantener un estrecho control analítico. Si el K + es > 6,0 mEq/l; la creatinina, > 3,5 mg/dl, y la TFGe, < 20 ml/min/1,73 m 2 , se debe interrumpir inmediatamente los ARM y mantener un estrecho control analítico. Bloqueadores beta Varios estudios con bloqueadores beta en la IC (la mayoría con FEr y una TFGe media de 25,7-53,3 ml/min/1,73 m 2 ) 191 muestran reducción del riesgo de muerte por cualquier causa y muerte cardiovascular, con incremento del riesgo de bradicardia e hipotensión. En la IR avanzada, aunque la evidencia es escasa, un estudio observacional retrospectivo encontró menor riesgo del objetivo compuesto de muerte u hospitali- zación por IC, pero no de mortalidad por cualquier causa 192 . En general los bloqueadores beta no requieren ajuste de dosis en la IR. La diálisis peritoneal de los pacientes con IC crónica y la ultrafiltra- ción se describen en la sección 6 sobre IC avanzada. Recomendaciones y resumen Se muestra, a continuación, un resumen y la recomendación de los puntos más destacados de lo expuesto anteriormente 68,158,177,178,184-186,191 : 1. El tratamiento integral de la IC con iSRAA (INRA, IECA/ARA-II, ARM) en pacientes con IR no difiere en esencia del de cualquier paciente con IC. 2. La función renal y el K + sérico deben controlarse 1-2 semanas tras el inicio o el cambio de dosis de INRA/IECA/ARA-II, y en el caso de ARM, a los 2-3 días y a los 7 días. Posteriormente, se deben hacer controles según la estabilidad de la función renal y el estado de congestión, pero por lo general 1 vez al mes los primeros 3 meses y trimestralmente después. 3. Si en el transcurso de tratamiento la TFGe se reduce más del 30% o se produce hiperpotasemia, se debe reducir la dosis, sabiendo que los cambios en la TFGe no disminuyen el beneficio de estos fárma- cos en la supervivencia. 4. Se debe evitar los fármacos nefrotóxicos (AINE) y las dosis excesi- vas o innecesarias de diuréticos o hipotensores. 12. INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES MELLITUS Introducción Distintos estudios poblacionales han puesto de manifiesto que la IC se asocia con una mayor prevalencia de DM2, en comparación con los pacientes sin IC. La prevalencia estimada de DM2 en la IC puede ser de hasta 3 o 4 veces mayor que en la población sin IC, depen- diendo del estudio 193-195 . De igual manera, los datos de los ensayos clí- nicos y estudios observacionales en pacientes con IC demuestran una mayor incidencia de DM2 comparado con los pacientes sin IC. Un estudio poblacional danés observó que el 8% de los pacientes con IC contrajeron DM2 durante los primeros 3 años y que, a mayor grave- dad de la IC, mayor riesgo de DM2 196 . Una incidencia similar se encon- tró en el estudio CHARM, en el que el 7,8% de los pacientes con IC desarrollaron DM2 en un plazo de 2,8 años 197,198 . También se ha descrito que los pacientes con IC y DM2 presentan una peor clase funcional de la NYHA, así como más síntomas y signos de la IC que los pacientes con IC sin DM2 (tanto con FEr como con FEp) 199 . En cuanto a la mortalidad, la mayoría de los estudios observacio- nales muestran un mayor riesgo con la presencia de DM2. Incluso en pacientes con IC y DM sin enfermedad coronaria se ha estimado un incremento de riego de muerte del 79% a los 5 años (HR = 1,79; IC95%, 1,33-2,41) 200-207 . En cuanto a los ensayos clínicos, en el estudio CHARM, los pacientes con DM2 e IC-FEr o IC-FEp presentaron un mayor riesgo de muerte cardiovascular (muerte por IC, muerte súbita, muerte por IAM e ictus) 208 . El estudio PARADIGM-HF también encontró que los pacientes con DM2 e IC-FEr tenían más riesgo de mortalidad por cual- quier causa y por causa cardiovascular que los que no tenían DM2 175 . La mayoría de los datos disponibles indican que la DM2 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad de los pacientes con etiología tanto isquémica como no isquémica 200-203 . Evidencia Sacubitrilo/valsartán En el estudio PARADIGM-HF (2014) se demostró la superioridad del sacubitrilo/valsartán frente al comparador activo enalapril (y dosis óptimas de bloqueadores beta y ARM) en su variable principal, la reducción del riesgo de muerte cardiovascular y de primera hospita- lización por IC, en pacientes con IC-FEr, tanto con DM como sin ella. En un subanálisis de este estudio, se analizó la eficacia del sacu- bitrilo/valsartán en pacientes con glucemia normal, prediabéticos, con DM2 no diagnosticada y con DM2 diagnosticada 175 . En el grupo de pacientes con DM2, y en comparación con el enalapril, el sacubi- trilo/valsartán redujo de manera estadísticamente significativa la mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por IC en un 13% (HR = 0,87; IC95%, 0,77-0,98), así como en un 21% las hospitalizaciones por IC (HR = 0,79; IC95%, 0,67-0,94). Además, la protección renal observada con este fármaco, independientemente de la presencia o no de IR 158 , fue superior en los pacientes con DM2 respecto a los no diabéticos 175 . En otro análisis post hoc del ensayo PARADIGM-HF 209 , se comparó la eficacia del sacubitrilo/valsartán frente al enalapril en 3.778 pacien- tes con DM conocida (el 98% con DM2) o glucohemoglobina (HbA 1c ) ≥ 6,5%. Durante el primer año, las concentraciones de HbA 1c disminuye- ron significativamente más con el sacubitrilo/valsartán que con el enalapril (el 0,26 frente al 0,16%; p = 0,002). El porcentaje de pacientes que iniciaron tratamiento con insulina también fue significativa- mente menor con el sacubitrilo/valsartán (el 29% menor; p = 0,005) que con el enalapril, y hubo una reducción en el número de