Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 31 pacientes que iniciaron antidiabéticos orales, aunque no fue estadísti- camente significativa. Estos datos indican que el sacubitrilo/valsartán produce un benefi- cio en el control metabólico de la DM2 comparado con el enalapril, ya que disminuye la HbA 1c y la progresión a la necesidad de iniciar trata- miento con insulina. IECA y ARA-II La eficacia de los IECA en pacientes con DM2 e IC-FEr, de origen isquémico o no, se estudió en un metanálisis que analizó 8 publicacio- nes de 6 ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad con un total 2.398 pacientes 210 . Los IECA, en comparación con placebo, mostraron superioridad en la reducción de la mortalidad por cualquier causa de pacientes con DM2 (HR = 0,85; IC95%, 0,78-0,92) y sin DM2 (HR = 0,84; IC95%, 0,70-1,00). Por otro lado, en el estudio CHARM (1.306 pacientes con FEr y DM; media de edad, 65 años; el 72,7% varones; FE media, 28,5%; el 70,5% en NYHA III-IV), el candesartán, comparado con placebo, se asoció a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la probabilidad de hospitalización por IC de los pacientes con IC-FEr, independientemente de la presencia de DM2 208 . También, en un subanálisis del estudio Val-HeFT, el trata- miento con valsartán consiguió una reducción significativa del riesgo relativo de muerte u hospitalización por IC independientemente de la presencia de DM2 211 . Bloqueadores beta Se ha descrito que la mayoría de los bloqueadores beta producen un aumento de la resistencia a la insulina, pero esto no ocurre con el carve- dilol, que además disminuye la HbA 1c , mejora la sensibilidad a la insu- lina y reduce la frecuencia de progresión de la microalbuminuria 212,213 . Por otro lado, en un metanálisis ya comentado 210 , se analizó la efi- cacia de los bloqueadores beta en pacientes con IC y DM2 (1.883 pacientes) en 11 publicaciones correspondientes a 5 ensayos clínicos. Al igual que en el caso de los IECA, los bloqueadores beta, en compa- ración con placebo, redujeron significativamente la mortalidad por cualquier causa de pacientes con DM2 (HR = 0,77; IC95%, 0,61-0,96) y sin DM2 (HR = 0,65; IC95%, 0,57-0,74). ARM En la IC-FEr el beneficio en la mortalidad con la espironolactona en el estudio RALES y con la eplerenona en el EMPHASIS-HF (entre otros) fue similar tanto para pacientes con DM2 como sin ella 186,214,215 . Nitratos e hidralazina El ensayo A-HeFT (1.050 pacientes con IC; el 60% varones; el 95% en NYHA III) examinó la eficacia de una dosis fija de dinitrato de iso- sorbida y clorhidrato de hidralazina comparadas con placebo en la mortalidad por cualquier causa, la hospitalización, y la calidad de vida. El 41% de los pacientes tenían DM2 216 . En los análisis de subgru- pos, se constató que la dosis fija de dinitrato de isosorbida y clorhi- drato de hidralazina reducía de manera estadísticamente significativa la mortalidad por cualquier causa y el primer ingreso por IC de pacientes con DM2 (HR = 0,56; IC95%, 0,38-0,96) y sin DM2 (HR = 0,59; IC95%, 0,25-0,75, extrapolado de la figura). Tratamiento de la DM A continuación, y a modo de resumen, se muestra la evidencia sobre los distintos tratamientos para la DM2 utilizados en la IC 199 . Hace muy poco se ha publicado el primer ensayo clínico de un hipo- glucemiante en IC, en concreto dapapliflozina en la IC-FEr (tabla 19). En otros estudios publicados el objetivo primario es el compuesto de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE): muerte cardio- vascular, infarto e ictus. Papel de los iSGLT2 Existen varios ensayos clínicos con estos fármacos en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular o con riesgo cardiovascular, para demostrar su seguridad cardiovascular 5,199,217 . En relación a la IC, el estudio EMPA-REG OUTCOME 218 , que incluyó a 7.020 pacientes, observó una disminución significativa del objetivo secundario de hospitalización por IC (HR = 0,65; IC95%, 0,5-0,85; p = 0,002) frente a placebo. Este efecto se observó en distintos subgrupos de pacientes con DM2, de los que aproximadamente un 10% eran pacientes con IC (a juicio del investigador). En los estudios CAN- VAS 219,220 , sobre un total de 10.142 pacientes con DM2, se halló un riesgo significativamente menor de hospitalización por IC en los tra- tados con canagliflozina (HR = 0,68; IC95%, 0,51-0,90) comparada con placebo. En el estudio CREDENCE 221 , se comparó la seguridad de la canagliflozina frente a placebo en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica albuminúrica. Aproximadamente el 15% de los pacientes tenían IC. Se observó una reducción del riesgo de hospitalización de casi el 40% con la canagliflozina (HR = 0,61; IC95%, 0,47-0,80). El estu- dio DECLARE–TIMI 58, con un 10% de pacientes con IC, mostró que la dapagliflozina, en comparación con placebo, disminuía el riesgo de hospitalización por IC (HR = 0,73; IC95%, 0,61-0,88) 222 . Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de la lite- ratura y metanálisis con más de 34.000 pacientes que confirma estas observaciones 223 . Sobre la base de lo descrito, se ha diseñado y puesto en marcha una serie de estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de estos fármacos, específicamente en pacientes con IC. Estos estudios son el EMPEROR-Reduced y el EMPEROR-Preserved (ambos con empagliflo- zina), que finalizarán en 2020, y el DAPA-HF 224 , que se ha publicado recientemente. El estudio incluyó a 4.744 pacientes con IC-FEr y com- paraba la dapagliflozina con placebo añadidos al tratamiento reco- mendado para la IC. El objetivo primario compuesto de empeora- miento de la IC (hospitalización o visita a urgencias con tratamiento intravenoso para la IC) o muerte cardiovascular fue menor en el grupo de dapagliflozina que en el de placebo (el 16,3 frente al 21,2%; HR = 0,74; IC95%, 0,65-0,85; p < 0,001) 225 . La hospitalización por IC fue menor en el grupo de dapagliflozina que en el de placebo (el 9,7 frente al 13,4%; HR = 0,70; IC95%, 0,59-0,83), así como la mortalidad Tabla 19 Fármacos para la diabetes mellitus tipo 2 y su evidencia en la insuficiencia cardiaca Fármaco/s Evidencia Metformina En estudios observacionales en pacientes con IC, la metformina se ha asociado con tasas de mortalidad más bajas que la sulfonilurea o la insulina 309 Antagonistas del receptor GLP-1 Sobre la liraglutida, 2 ensayos clínicos aleatorizados pequeños no encontraron efecto en la función del ventrículo izquierdo 310 o la tasa de muerte, hospitalizaciones por IC o cambios en los PN 311 Sulfonilureas Datos equívocos. Algunos estudios observacionales indican mayor riesgo de muerte con las sulfonilureas en comparación con la metformina 309,312 Insulina En estudios observacionales en pacientes con IC, la insulina se asoció con tasas de mortalidad más altas que con la metformina 309 Riesgo/beneficio desconocido Inhibidores de DPP4 La saxagliptina está contraindicada en la IC 313,314 Riesgo/beneficio desconocido IC: insuficiencia cardiaca; PN: péptidos natriuréticos. Tabla elaborada con datos de Seferovic et al 199 .