Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

32 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 cardiovascular (el 9,6 frente al 11,5%; HR = 0,82; IC95%, 0,69-0,98), independientemente de que los pacientes tuvieran DM2. Puntos que considerar y recomendaciones Importancia de descartar la enfermedad coronaria como causa tratable 5,28,199 • Se ha observado una estrecha relación entre la DM y la IC. Parece que hay un efecto directo de la DM en el miocardio que origina la IC por mecanismos diferentes de la isquemia o la hipertensión 199 . • Los pacientes con DM que desarrollan IC tienen mayor riesgo de mortalidad y reingreso hospitalario 199 . • Sin embargo, las complicaciones cardiovasculares son el principal efecto macrovascular de la DM y su principal causa de mortalidad. La neuropatía asociada a la propia DM puede originar que el paciente padezca un síndrome coronario sin dolor torácico; por este motivo se hace necesario el cribado de isquemia miocárdica en los pacientes con DM e IC concomitantes 199 . • El cribado inicial se realizará mediante ECG, aunque en casos dudosos podría recurrirse a ergometría, tomografía computari- zada por emisión monofotónica (SPECT) e incluso coronariografía. Qué antidiabéticos son aptos para pacientes con IC y cuáles no • No se dispone de ningún ensayo clínico que haya estudiado el efecto de la metformina en la IC, pero estudios observacionales han indicado que podría conllevar menor incidencia de mortalidad que las sulfonilureas o la insulina 199 . • Tampoco se dispone de ensayos clínicos que hayan analizado la seguridad cardiovascular o la seguridad en la IC de las sulfonilu- reas. Algunos estudios observacionales parecen indicar que con estas se produce una mortalidad mayor que con metformina 199 . • En el estudio RECORD, la pioglitazona mostró mayor tasa de episodios de IC 199 . • La saxagliptina, como iDPP4, fue el único del grupo terapéutico que mostró (en el estudio SAVOR-TIMI 53) mayor tasa de ingresos hospitalarios por IC. Bien es cierto que se observó en los pacientes con mayores cifras de NT-proBNP, antecedente de IC y TFGe < 60 ml/min. El resto de las moléculas de iDPP4 se han mostrado segu- ras en ingresos hospitalarios por IC 199 . • Los iSGLT2 son el único grupo terapéutico que en todos los ensayos clínicos de seguridad de las moléculas disponibles actualmente en el mercado (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) han mostrado reducción de ingresos hospitalarios por IC en pacientes diabéticos. Sin embargo, la recomendación no puede ser firme para todos los fármacos de este grupo, ya que solo se ha publicado un ensayo clínico con dapagliflozina en pacientes con y sin DM2 199,225 . • Los datos agregados que se han publicado hace poco indican que los análogos del receptor GLP-1 podrían reducir el riesgo de hospi- talización por IC en un 9% 226 . • El efecto de la insulina en la IC está poco estudiado, pero el único ensayo disponible hasta ahora (estudio ORIGIN) no observó mayor tasa de ingresos por IC 199 . Resumen 1. Se ha de valorar el cribado de isquemia miocárdica en los pacien- tes con DM e IC concomitantes. 2. El tratamiento de la IC en el paciente con DM es similar al del paciente sin DM. 3. Se debería añadir la dapagliflozina (cuando tenga la indicación correspondiente en ficha técnica) al tratamiento de los pacientes con IC-FEr que cumplan los criterios de inclusión y exclusión del estudio DAPA-HF, sean diabéticos o no. Habrá que esperar al resul- tado de los ensayos con otros iSGLT2 para saber si este efecto beneficioso es un efecto de grupo. 13. INSUFICIENCIA CARDIACA Y FIBRILACIÓN AURICULAR Introducción La FA es la arritmia más prevalente en la IC, independientemente de la FEVI del paciente. Se ha estimado una prevalencia de FA en pacientes con IC-FEp del 15-65% en distintos estudios clínicos 200,227-229 , mientras que en pacientes con IC-FEr la prevalencia de FA se incre- menta a peor clase funcional de la NYHA. Así, se estima una prevalen- cia del 4,2% de los pacientes con IC en NYHA I y hasta un 49,8% de aquellos en NYHA IV 229 . La IC puede llegar a cuadriplicar el riesgo de FA 230,231 , y los pacientes con FA tiene un riesgo incrementado hasta 5 veces de desarrollar IC 232 . Pero, además, la FA aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas (especialmente ictus), y en los pacientes con IC que las sufren se ha visto que se asocian a mayor riesgo de muerte y deterioro de la función cardiaca 233-235 . Por su gran prevalencia e impacto, la FA es una comorbilidad de especial relevan- cia en el tratamiento del paciente con IC. Aunque hay alguna eviden- cia sobre su tratamiento, aún existen muchas situaciones clínicas sin claras recomendaciones en las guías. Evidencia Anticoagulación (NACO frente a AVK) Una revisión sistemática y metanálisis recientes han comparado la anticoagulación con los nuevos anticoagulantes orales no antagonis- tas de la vitamina K (NACO) frente a los AVK en pacientes con IC 236 . Es una publicación de calidad que incluye 4 ensayos clínicos de fase III, a su vez de gran calidad (mediana de puntuación Detsky, 100%), sobre la eficacia los NACO y la warfarina. Incluye a más de 55.000 pacientes con FA, de los que 26.384 además estaban diagnosticados de IC (mediana de edad, 70 años; el 36% mujeres; mediana de seguimiento, 1,5-2,8 años). Los NACO, en comparación con la warfarina, disminuye- ron de manera significativa los riesgos de accidente cerebrovascular (ACV)/embolia sistémica en un 14,4% (p = 0,01), de hemorragia grave en un 23,2% (p < 0,01), de hemorragia intracraneal de un 57,3% (p < 0,01) y de cualquier hemorragia del 11,6% (p = 0,02). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre grupos en los riesgos de muerte cardiovascular (p = 0,11) o muerte por cualquier causa (p = 0,08). La heterogeneidad de los metanálisis, salvo para la variable hemorragia intracraneal, fue moderada-alta. Bloqueadores beta Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han analizado la efica- cia de los bloqueadores beta en pacientes con IC y FA 237,238 . Una de ellas, de moderada-buena calidad, analizó a 34.197 pacien- tes con IC y FA incluidos en 8 estudios clínicos (5 aleatorizados y con- trolados y 3 estudios observacionales de cohortes, con un comparador diferente de los bloqueadores beta) 237 . La media de edad de los pacientes incluidos era 70 años, el 76% eran varones, la FE media fue del 27,5% y el 35% estaba en NYHA I-II, mientras que el 65% estaba en NYHA III-IV. El seguimiento medio varió de los 6 meses a los 3,1 años. En el metanálisis se observó que los bloqueadores beta se asociaban con una reducción del 22% del riesgo de mortalidad por cualquier causa (RR = 0,78; IC95%, 0,71-0,86; p < 0,00001), pero no con menos hospitalizaciones por IC (RR = 0,94; IC95%, 0,79-1,11; p = 0,46). En ambos casos la heterogeneidad del metanálisis fue baja-moderada. La segunda (de buena calidad) 238 , específicamente analizó los blo- queadores beta en pacientes con FA e IC-FEr y la relación de la fre- cuencia cardiaca con la mortalidad. Incluyó 11 ensayos clínicos alea-