Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

34 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 por lo que su elección debe ser individual y basada en los síntomas y la calidad de vida de los pacientes 232 . Sin embargo, sobre la ablación de venas pulmonares como método de control del ritmo, en los últi- mos años se han publicado algunos estudios individuales, como el CASTLE-AF 243 , que han comparado esta técnica con el tratamiento médico (fármacos para el control de la frecuencia cardiaca o antiarrít- micos) en pacientes con IC-FEr, y su evidencia se ha analizado en varias revisiones sistemáticas y metanálisis que incluyen hasta 17 ensayos clínicos aleatorizados 244-246 . En dichos metanálisis, se ha demostrado que la ablación reduce de manera significativa la morta- lidad total y los ingresos por IC, y mejora la FE, la capacidad funcional (medida por la prueba de los 6 min de marcha y el consumo de oxí- geno) y la calidad de vida, con un ligero aumento de efectos adversos relacionados con la ablación. Por ello y por la mejora de los resultados conseguidos por las téc- nicas de ablación, y de acuerdo con el reciente consenso de la ESC publicado en 2019 28 , consideramos que debe recomendarse una estra- tegia de control de ritmo mediante la ablación de venas pulmonares para algunos subgrupos de pacientes con FA e IC-FEr: • Pacientes con IC y FA paroxística sintomática si los episodios paro- xísticos causan síntomas molestos a pesar del tratamiento médico y con dispositivos recomendados por las guías de práctica clínica. • Pacientes con IC-FEr portadores de DAI, terapia de resincronización cardiaca o marcapasos permanente si se considera probable que se logre y se mantenga el ritmo sinusal, especialmente si el inicio de la FA se asoció con un deterioro de los síntomas de la IC o si el paciente lleva terapia de resincronización cardiaca o es candidato a ella. Es menos probable que la ablación de venas pulmonares tenga éxito en pacientes con FA de larga duración y dilatación auricular importante. Para los pacientes con FA paroxística sintomática cuya ablación de las venas pulmonares ha fallado o para quienes no está claramente indicada, puede considerarse la ablación del nódulo auri- culoventricular con implante de un marcapasos o un resincronizador según los casos. Bloqueadores beta para pacientes con FA e IC-FEr Los bloqueadores beta reducen la mortalidad y los reingresos por IC de los pacientes con IC-FEr, por lo que tienen una indicación I A para estos pacientes. Sin embargo, no está tan claro su beneficio para los pacientes en FA, como se ha puesto de manifiesto en varias revi- siones sistemáticas y metanálisis recientes 237,238 . En una de ellas se observó que los bloqueadores beta redujeron la mortalidad, pero no la incidencia de reingresos por descompensación de la IC 237 , mientras que en otra tampoco redujeron la mortalidad 238 . A pesar de estos datos, como no hay ningún estudio específica- mente diseñado para probar el valor de estos fármacos en el subgrupo de pacientes con IC-FEr y FA, y teniendo en cuenta que los bloqueado- res beta son los fármacos con mayor efecto en el pronóstico de la IC- FEr, consideramos que se debe seguir prescribiéndolos también a los pacientes con FA. Control de la frecuencia cardiaca. Papel de la digoxina Mientras que en la IC-FEr se recomienda alcanzar una FC < 70 lpm, no existe un objetivo de frecuencia concreto para los pacien- tes en FA, ya que los estudios que han comparado una estrategia de control estricto (FC ~70 lpm) frente a otra de control menos estricto (100-110 lpm) no encontraron una diferencia significativa en el pro- nóstico entre una y otra 20,21 , por lo que se suele situar en un amplio margen entre 60 y 100-110 lpm, dependiendo de cada caso individual y sobre todo de los síntomas y la limitación funcional que produzcan. Ya se ha comentado que, en general, los fármacos de primera elec- ción para el control de la FC en cualquier tipo de IC, sobre todo en la IC-FEr, deben ser los bloqueadores beta. No se debe utilizar la ivabra- dina, por su mecanismo específico de acción en el nódulo sinusal 5 . Es controvertido el papel de la digoxina, por su posible asociación con una mayor mortalidad en pacientes con FA, tanto con IC como sin ella 241,242 . Aunque es posible que, al tratarse en muchos casos de estu- dios observacionales, pueda haber un sesgo de inclusión (en el sen- tido de que los pacientes con peor pronóstico y mayor gravedad de la IC sean los que reciben la digoxina) 241 , parece prudente evitar este fár- maco, excepto en casos seleccionados, y siempre con control de la digoxinemia (manteniendo concentraciones séricas < 1 ng/ml) y con especial precaución en mujeres y pacientes con IR 5 . Resincronización de pacientes con IC-FEr en FA Dado que la evidencia sobre la eficacia de la resincronización es menor en casos de FA, la guía europea le da una recomendación IIa B para estos pacientes, y siempre garantizando que al menos el 90% de los latidos sean estimulados 5 . A veces hay que recurrir a la ablación del nódulo auriculoventricular, aunque esta no debe ser una práctica habitual, sino muy individualizada. Resumen Se muestra, a continuación, un resumen de los puntos más desta­ cados de lo expuesto anteriormente 5,232,233,236-240,243 : 1. La FA es la arritmia más prevalente en la IC. 2. Los pacientes con FA e IC (o con FEVI reducida) tienen indicación de anticoagulación. 3. Para los pacientes con FA e IC, los ACOD deben considerarse como primera opción de tratamiento. 4. Identificación de pacientes candidatos a una estrategia de control de ritmo mediante la ablación de venas pulmonares. 5. A los pacientes con FA e IC, no se les debe prescribir la ivabradina ni la digoxina en general, salvo excepciones con una monitoriza- ción muy estrecha, y se debe valorar el uso de bloqueadores beta. 14. INSUFICIENCIA CARDIACA Y CÁNCER Introducción Actualmente la principal causa de muerte de los supervivientes a un cáncer es la enfermedad cardiovascular, junto con una segunda neoplasia 248 . Esto en gran parte se debe a que algunos tratamientos oncohematológicos pueden triplicar el riesgo de eventos cardiovascu- lares a medio y largo plazo 249-254 . La cardiotoxicidad se define como el conjunto de enfermedades car- diovasculares derivadas de los tratamientos, siguiendo los criterios diagnósticos habitualmente utilizados para la población general 255 . Una de las complicaciones más frecuentes de los tratamientos oncohemato- lógicos es la disfunción ventricular, que se define como una reducción de la FEVI > 10% respecto al valor basal, que además sea inferior al límite normal. Según la ESC, el 50% supone el punto de corte de la nor- malidad 256 . Sin embargo, en pacientes tratados con antraciclinas y tras- tuzumab, una FEVI en la banda baja-normal (50-55%) aumenta de manera significativa el riesgo de disfunción ventricular secundaria a estos fármacos 257,258 . Pero además la cardiotoxicidad a su vez depende de distintos factores (algunos modificables) tanto del paciente como del tratamiento, lo cual hace que se pueda implantar medidas con el fin de disminuir su riesgo o minimizar su impacto 259 . Por todo ello, en el paciente con IC y cáncer resulta fundamental una correcta y exhaustiva evaluación antes de iniciar el trata- miento oncológico. Por otro lado, teniendo en cuenta, como ya se ha comentado, que muchos tratamientos oncológicos pueden em- peorar la FE, se debe mantener una estrecha monitorización del paciente con IC.