Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

38 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 rizado en pacientes de edad ≥ 70 (media, 76) años con IC mostró que el nebivolol, comparado con placebo, es significativamente superior en pacientes con IC-FEr en la variable principal compuesta de morta- lidad por cualquier causa o ingreso por enfermedad cardiovascular (HR = 0,86; IC95%, 0,74-0,99) 286 . Un posterior metanálisis de calidad con 5 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo, que incluyó a más de 12.000 pacientes con IC, confirmó que el beneficio de los bloqueadores beta en mortalidad y reingresos se mantenía en los pacientes mayores de 65 años 287 . ARM Distintos estudios han demostrado un claro beneficio en la mortali- dad y lamorbilidad en la IC-FEr, también en la población anciana 186,214,288 . Uno de ellos es el estudio EMPHASIS-HF 214 , que analizó la eficacia y la seguridad de la eplerenona. Este es un ensayo clínico aleatorizado con- trolado con placebo que incluyó a 2.737 pacientes con IC-FEr (el 82% varones; media de edad, 68 años). La variable principal del estudio fue un compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC, que fue significativamente menor con eplerenona que con placebo (el 18,3 frente al 25,9%; HR = 0,63; IC95%, 0,54-0,74). Fallecieron el 12,5% de los pacientes con eplerenona y el 15,5% de aquellos con placebo (HR = 0,76; IC95%, 0,62-0,93). El porcentaje de hospitalizaciones por IC o por cualquier causa fue significativamente menor también con eplerenona (p < 0,001). Por otro lado, se observó hiperpotasemia (> 5,5 mmol/l) en el 11,8% de los pacientes del grupo de eplerenona y el 7,2% del grupo de placebo (p < 0,001). Digoxina La prescripción de digoxina para pacientes con IC y FA para el con- trol del ritmo sigue generando controversia independientemente de la edad del paciente 5,59,289-293 . Conviene recordar que en los pacientes ancianos, en quienes la polifarmacia y la disfunción renal son frecuentes, la digoxina presenta múltiples interacciones farmacológicas 294,295 que pueden conllevar, entre otras cosas, altas concentraciones de digoxina. Ivabradina Aunque en el estudio SHIFT 296 la media de edad fue menor de 65 años 297 , un subanálisis posterior analizó la eficacia y la seguridad de la ivabradina en diferentes grupos de edad. Entre ellos, 1.712 pacientes mayores de 69 años (el 66% varones, con una FE media del 29,6%). La variable principal de estudio (mortalidad cardiovascular o ingreso hospitalario por IC) se produjo en el 30% del grupo de ivabradina y el 35% del grupo de placebo (HR = 0,84; IC95%, 0,71-0,99). Los riesgos de ingreso por IC y muerte por IC fueron significativamente menores con ivabradina, pero no se encontraron diferencias entre grupos en la mortalidad cardiovascular. Tampoco se encontraron diferencias esta- dísticamente significativas en el porcentaje de eventos adversos gra- ves. Sin embargo, el porcentaje de ancianos que podrían alcanzar la dosis de 7,5 mg 2 veces al día fue más bajo entre los mayores de 69 años que en otros grupos de edad, con una mayor tendencia a la bra- dicardia. Recomendaciones de las sociedades científicas Las guías de la ESC, aunque no abordan de manera explícita y deta- llada el tratamiento de la IC en el paciente anciano-frágil, sí que comentan en algunos capítulos distintas cuestiones (tabla 23) 5 . Así, por ejemplo, en cuanto a la digoxina, recomiendan mucha precaución y también que los ancianos pueden beneficiarse de una monitoriza- ción más estrecha. Por otro lado, en 2019 se publicaron los criterios para una apro- piada prescripción de la medicación para los ancianos de la American Geriatrics Society (2019 Updated AGS Beers Criteria ® for Potentially Inap- propriate Medication Use in Older Adults ) 298 . Estos se basan en un pro- ceso de evaluación de la evidencia y revisión sistemática más un panel interdisciplinario de 13 expertos en geriatría y farmacoterapia. Algunas de las recomendaciones que hacen en torno a los fármacos prescritos a los ancianos son: • Dronedarona. Se han comunicado peores resultados en pacientes que toman dronedarona con FA crónica o IC grave o recientemente descompensada. Se recomienda evitar su uso (calidad de la evi- dencia, alta; recomendación, fuerte). • Digoxina. No debe emplearse como fármaco de primera línea para el control de la FC en la FA o la IC. Existe evidencia sólida de fárma- cos alternativos como tratamiento de primera línea. Si se hace necesaria, se recomienda evitar las dosis > 0,125 mg/día, especial- mente en caso de enfermedad renal crónica (calidad de la eviden- cia, moderada; recomendación, fuerte). • Amiodarona. Es eficaz para mantener el ritmo sinusal, pero pre- senta mayor toxicidad que otros antiarrítmicos utilizados en la FA; puede ser un tratamiento de primera línea razonable para pacien- tes con IC o hipertrofia del VI sustancial si se prefiere el control del ritmo al control de la frecuencia. Se recomienda evitar como trata- miento de primera línea para la FA, a menos que el paciente tenga IC o hipertrofia del VI sustancial (calidad de la evidencia, alta; recomendación, fuerte). • AINE e inhibidores de la COX2. Se recomienda utilizar con precau- ción en los pacientes con IC asintomáticos y evitar en pacientes con IC sintomática, por riesgo de retención de líquidos o exacerba- ción de la IC (calidad de la recomendación, moderada para los AINE y baja para los inhibidores de la COX2). • Además de la precaución existente sobre el dabigatrán, los crite- rios actualizados destacan la precaución con el rivaroxabán para el tratamiento de la tromboembolia venosa o la FA en adultos de 75 años o más. También están apareciendo estudios sobre la eficacia del trata- miento cardiogeriátrico de los pacientes con IC. Existe un estudio cua- siexperimental en marcha (fase de reclutamiento), el Geriatric CO- mAnagement for Cardiology patients in the Hospital (G-COACH), que evaluará la eficacia de un programa de atención multidisciplinar que incluye todos los aspectos del tratamiento (cardiología y geriatría), en comparación con el seguimiento habitual, en declive funcional, compli- caciones, mortalidad, hospitalización o calidad de vida de los pacientes mayores de 75 años con diversas cardiopatías, entre ellas la IC 299 . También se ha descrito otro tipo de programas de atención especí- ficos para el anciano, como el recogido en un estudio observacional prospectivo (de calidad moderada) 123 que evaluó a pacientes ancianos al alta tras una hospitalización por IC. En los 7 días posteriores al alta se realizaba una visita ambulatoria, en la que el paciente recibía for- mación sobre la IC por parte de enfermería, ajuste de dosis del trata- Tabla 23 Recomendaciones de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento del paciente anciano 5 Monitorizar la fragilidad y buscar/identificar causas reversibles de su deterioro (cardiovasculares y no cardiovasculares) Revisión de la medicación: • Optimizar lentamente las dosis de la medicación para la insuficiencia cardiaca y con monitorización frecuente del estado clínico del paciente • Reducir la polifarmacia en número, dosis y complejidad del esquema de tratamiento • Considerar el cese de medicaciones que no consigan un efecto inmediato en la mejoría de los síntomas o la calidad de vida (como las estatinas) • Revisar la dosis e intervalos de diuréticos para reducir el riesgo de incontinencia Considerar la derivación a un equipo especialista en la atención al anciano, al médico de atención primaria, asistente social, etc., para el seguimiento y para dar apoyo tanto al paciente como a su familia