Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

2 M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 3. Rutas de IC (atención multidisciplinar del paciente con IC). Muchos pacientes con IC son atendidos por diferentes profesionales de la salud y en distintos niveles asistenciales. En este capítulo se esta- blece una serie de puntos y recomendaciones sobre una atención multidisciplinar, con objetivos compartidos y claras responsabili- dades asignadas a cada uno de los agentes implicados. 4. IC y adherencia: medidas para incrementarla. Al igual que en otras enfermedades crónicas, la mala adherencia al tratamiento en la IC es un problema muy relevante. En este capítulo se realiza una revi- sión sistemática de la evidencia y una descripción de una serie de estrategias generales para promover y mejorar esta falta de adhe- rencia, muy especialmente en tratamientos crónicos. 5. IC, monitorización clínica y pruebas complementarias. Incluye la monitorización clínica, analítica simple, péptidos natriuréticos, CA125, ultrasonido pulmonar y de vena cava inferior (VCI), FE, bio- marcadores y otras exploraciones y pruebas complementarias que considerar en la evaluación y el seguimiento de los pacientes con esta enfermedad. 6. IC avanzada. Incluye una revisión y recomendaciones sobre distin- tas opciones terapéuticas, bombas elastoméricas para infusión subcutánea de diuréticos en la IC descompensada, el tratamiento ambulatorio con inotropos, el tratamiento de la IC crónica refracta- ria y resistencia a los diuréticos. 7. Transición al alta hospitalaria. Se describen criterios de alta hospi- talaria, datos básicos en informe de alta, plazo máximo de demora hasta la primera revisión clínica y otras recomendaciones para conseguir un buen seguimiento del paciente una vez se le da el alta del hospital y afronta un periodo crítico en su proceso de recu- peración. 8. IC de novo. Incluye pasos para el tratamiento farmacológico o con dispositivos, el tiempo de respuesta (titulación) de la enfermedad para la toma de decisiones, con una revisión en profundidad de la evidencia científica, y se subraya la importancia de prescribir pronto los tratamientos más eficaces y seguros. 9. IC en el paciente estable. En este capítulo los autores señalan que el término «estable» aplicado a la IC debería dejar de emplearse, a favor de IC «optimizada frente a no optimizada» para mantener a los clínicos alerta de que la optimización del tratamiento reco- mendado por las guías es la única manera para enlentecer o dete- ner la progresión de la enfermedad. 10. Sacubitrilo/valsartán en la IC-FEr. Se realiza una revisión sistemática de la evidencia científica sobre sacubitrilo/valsartán en el trata- miento de la IC-FEr, en diferentes perfiles de pacientes ( de novo, naïve, hospitalizado). 11. IC y enfermedad renal crónica. Incluye el tratamiento y la toma de decisiones, así como el tratamiento y las limitaciones al trata- miento del paciente con IC e insuficiencia renal avanzada. 12. IC y diabetes mellitus. Existe una estrecha relación entre la diabetes mellitus y la IC, y en este capítulo se revisan la evidencia y el impacto metabólico de los tratamientos activos para la IC en la glucemia, con consejos y recomendaciones prácticas de abordaje y tratamiento de estos pacientes. 13. IC y fibrilación auricular (FA). La FA es la arritmia más prevalente en la IC, y aunque hay alguna evidencia sobre su tratamiento, aún existen muchas situaciones clínicas sin claras recomendaciones en las guías, que se revisan en este apartado. 14. IC y cáncer. En el paciente con IC y cáncer, resulta fundamental rea- lizar una correcta y exhaustiva valoración de su estado antes de iniciar el tratamiento oncológico, durante y después de los ciclos de quimioterapia, dado el riesgo que existe de empeorar la función cardiaca. 15. IC y paciente anciano. Se realiza una revisión de los estudios y la evidencia más reciente publicada para el tratamiento y el segui- miento del paciente anciano (frágil) con IC, y se pone de mani- fiesto la importancia de desarrollar y reforzar un abordaje holístico y multidisciplinar. 1. ¿CÓMO SE DEBE ACTUAR ANTE LA SOSPECHA CLÍNICA DE IC EN ATENCIÓN PRIMARIA? Introducción Está bien documentado el papel fundamental de AP tanto en el diag- nóstico como en el tratamiento de los pacientes con IC, especialmente los ancianos y los pacientes con comorbilidades y polifarmacia 1-3 . Por otro lado, según las distintas sociedades científicas 4,5 , para el diagnóstico de IC debe haber, además de los signos y síntomas carac- terísticos, una evidencia objetiva de disfunción cardiaca 6 . Sin embargo, los síntomas y signos son muchas veces inespecíficos o difí- ciles de interpretar 7-9 , y no siempre se dispone de acceso a estudios fundamentales como el de péptidos natriuréticos (PN). En este sentido, distintas publicaciones que han analizado los casos de IC registrados en las bases de datos de AP han mostrado que se pudo confirmar como IC según los criterios actualmente aceptados un 35-85% de los casos 8-11 . En un estudio realizado en 2 centros de AP en España, además se mostró que algunos factores se asocian de manera estadísticamente significativa con mayor probabilidad de confirma- ción diagnóstica de IC. Estos fueron la edad, el seguimiento por cardio- logía, el antecedente de enfermedad cardiaca isquémica, la presencia de fibrilación auricular y la prescripción de diuréticos de asa 8 . Por todo ello, el diagnóstico de IC en AP continúa siendo un reto. Evidencia El proceso de la IC comienza con la sospecha clínica de IC basada en los síntomas y signos de la enfermedad. La disnea es el único síntoma que tiene una especificidad elevada, del 87% aproximada- mente, pero esta especificidad no es lo bastante alta para descartar una IC en su ausencia (sensibilidad del 50%) 7 . Además, en algunos pacientes la disnea es difícil de interpretar, especialmente los ancia- nos, los obesos y las mujeres 8,9 . Entre los estudios complementarios, los PN también tienen una gran sensibilidad (de hasta un 94-96%), pero una especificidad mode- rada 7,12-14 . De hecho, hay situaciones clínicas que pueden cursar con incrementos de los PN, como la hipertensión pulmonar, el síndrome coronario agudo, la FA, la insuficiencia renal o la enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica con cor pulmonale, y otras con bajas concen- traciones, como la obesidad 15 . También es importante indicar que los valores de los PN se incrementan con la edad 16,17 . En un paciente que no recibe tratamiento, unos valores de PN normales prácticamente excluyen la IC (alto valor predictivo negativo). El ECG también presenta unos valores de sensibilidad elevados, pero baja especificidad 7,18,19 . Además, estos valores se pueden ver alterados por la formación de la persona que interpreta el resultado del ECG 7 . Se ha publicado una revisión sistemática y metanálisis de exce- lente calidad. Presenta la limitación de su fecha de publicación (2009), pero es muy exhaustiva, por lo que algunos de los datos que describimos (no exentos de limitaciones y sesgos propios de estos estudios sobre reglas de predicción diagnóstica) pueden ser de inte- rés 7 . Esta publicación incluyó 34 estudios (individualmente de cali- dad baja o moderada, realizados en AP o servicios de urgencias) y evaluó, entre otras cuestiones, el rendimiento diagnóstico de IC (diagnosticada clínicamente) de distintos factores (tabla 1). Los datos comparativos entre los factores fueron: péptido natriurético cerebral (BNP) frente a la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) (6 estudios; p = 0,077) y BNP frente a ECG (4 estudios; odds ratio [OR] para el diagnóstico, supe- rior para el BNP: OR = 0,34, p = 0,03). Reglas de predicción diagnóstica En 2019 se publicó una revisión sistemática de excelente calidad (sigue las recomendaciones PRISMA 20 ), que recogió y evaluó distintas