Revista Española de Cardiología - Suplemento - vol 20 ; fasc B ; 2020

M. Anguita et al. / Rev Esp Cardiol Supl. 2020; 20(B) :1-46 5 domicilio y 1 se servía de la telemedicina. Por otro lado, los conteni- dos de los programas y las actuaciones de la enfermera fueron muy diversos e incluyeron aspectos como el conocimiento de la enferme- dad y sus tratamientos, el autocuidado y el afrontamiento de la enfer- medad, la adherencia y las estrategias para evaluarla y fomentarla, o la promoción de un estilo de vida saludable (dieta, ejercicio, etc.). Además de un contacto verbal (en todos), mayormente presencial, se utilizan otros materiales escritos o vídeos. En cuanto a los resultados, la formación brindada por enfermería, en comparación con el cuidado habitual, se asoció con una reduc- ción de la tasa de reingresos hospitalarios en hasta un 50% (datos brutos no ajustados, dependiendo del estudio y el momento en que se evaluó la variable de desenlace). Lo mismo se observó en la tasa de hospitalizaciones (p. ej., uno de los estudios incluidos mostró que ingresan en el hospital en los 3 años posteriores el 28,5% de los pacientes con la intervención de enfermería y el 35,1% del grupo de control). También, al menos en el corto plazo (12 semanas), la mejora en calidad de vida fue significativamente mayor con la inter- vención (datos no ajustados) 25 . Existen también varias publicaciones sobre la eficacia de los pro- gramas formativos impartidos a los familiares y cuidadores de pacien- tes con IC. Destaca una revisión sistemática de la literatura de buena calidad (sigue las recomendaciones PRISMA 20 , e incluyó 9 artículos sobre 6 ensayos clínicos de calidad buena-moderada —1 era de baja calidad— según la escala de PEDro 32 , y también un ensayo clínico de buena calidad publicado posteriormente 29 ). Los programas formativos de estos estudios fueron muy variados (en formatos, contenidos, res- ponsable, contexto, etc.) y, al igual que en el caso comentado anterior- mente, incluyen aspectos como el conocimiento de la enfermedad y sus tratamientos, el autocuidado, la adherencia y las estrategias para evaluarla y fomentarla, o la promoción de un estilo de vida saludable (dieta, ejercicio, etc.). Todos compararon su eficacia con el cuidado habitual, y el seguimiento varió entre las 5 y las 24 semanas. Sin embargo, los resultados mostrados son contradictorios, por lo que se precisan más estudios para determinar la eficacia de estos programas tanto para los pacientes como para sus familiares/cuidadores. Ejercicio Distintos estudios individuales y metanálisis han puesto de mani- fiesto la eficacia del ejercicio físico aeróbico regular para los pacientes con IC en general y aquellos con IC-FEr en particular 33 . Una revisión sistemática y metanálisis de gran calidad publicada en 2019 por la Cochrane Collaboration analizó la eficacia de la rehabili- tación cardiaca basada en el ejercicio físico en 44 ensayos clínicos aleatorizados de calidad variable (la mayoría buenos según la escala de evaluación de sesgos de la Cochrane), con diversos comparadores (activos y no activos) y casi 6.000 pacientes con IC (la mayoría IC-FEr). El metanálisis mostró que la rehabilitación cardiaca no influye en la mortalidad por cualquier causa a corto plazo, pero sí puede mejorar la mortalidad por cualquier causa a largo plazo (seguimiento > 12 meses), con un riesgo relativo (RR) = 0,88 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,75-1,02) 33 . También se asocia con una reducción de los ingresos hospitalarios por cualquier causa a corto plazo (RR = 0,70; IC95%, 0,60-0,83) y una reducción del riesgo de hospitalización por IC (RR = 0,59; IC95%, 0,42-0,84). Finalmente, la rehabilitación cardiaca también mostró una mejoría clínica significativa en la calidad de vida de los pacientes con IC a corto plazo (medida mediante el Minnesota Living With Heart Failure questionnaire ) 33 . En los análisis ajustados, estos efectos se mantuvieron independientemente de algunos aspec- tos relacionados con el ejercicio, como si se realiza en casa o en otro lugar, si forma parte de un programa de ejercicios estructurado o el tipo de ejercicio (aeróbico o aeróbico con resistencia). Esta revisión, sin embargo, debido a la gran variedad de tipos de ejercicio incluidos, no pudo demostrar que un tipo de ejercicio, formato o contexto donde realizarlo sea claramente superior a otro. Nutrición Una de las recomendaciones incluidas en las guías de práctica clí- nica y los consensos hace referencia a una serie de actuaciones que incluyen comer saludablemente y evitar una ingesta excesiva de líqui- dos y sal (> 6 g/día) 5 . En cuanto a la restricción de sal en la dieta, siempre ha habido cierta controversia sobre su eficacia en los pacientes con IC 34,35 . Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de la litera- tura de calidad (registrada en PROSPERO) 36 , que analizó 9 ensayos clí- nicos de calidad poco clara (establecida mediante la herramienta Cochrane de evaluación del riesgo de sesgos), de 7 días a 6 meses de duración. Incluyeron a 479 pacientes con IC (ingresados y ambulato- rios), con medias de edad entre los 54 y los 75 años, con diferentes características clínicas en cuanto a la FE o la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA). Sin embargo, aunque se encontró una tendencia a la mejoría de los síntomas y signos de la IC, no se pudo obtener datos para emitir conclusiones robustas en relación con la eficacia de la restricción de sal en la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por cualquier causa, las hospitalizaciones y la duración de la estancia hospitalaria. Por otro lado, en relación con la dieta, una revisión sistemática y metanálisis de calidad (sigue las recomendaciones PRISMA) publi- cada en 2018 analizó el efecto de distintas dietas en pacientes adul- tos con IC 37 . Finalmente se incluyeron 4 ensayos clínicos aleatoriza- dos, 5 estudios observacionales de cohortes y 3 estudios transversales de calidad moderada-buena (la calidad se analizó mediante un sistema de evaluación de sesgos en función del tipo de diseño). Analizó un total de 4.201 pacientes que seguían alguna (o varias) de las siguientes dietas: dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), dieta mediterránea, dieta baja en carbohidratos y dieta hiperproteica. Las poblaciones de los estudios fueron muy diversas y heterogéneas, lo que hace que los resultados deban con- textualizarse. Hay estudios que específicamente incluyen a pacien- tes con IC y otros incluyeron diversos perfiles de pacientes. En cuanto a los comparadores (en aquellos que presentan un brazo comparador), estos son la dieta habitual u otra dieta concreta de las ya mencionadas. Muchos incluyen algún tipo de estrategia para fomentar y analizar la adherencia a las dietas, y el seguimiento de los pacientes varió entre 21 días y 4,6 años. En relación con la dieta DASH, uno de los artículos incluidos es un estudio de cohortes prospectivo de buena calidad que incluyó a más de 3.000 mujeres posmenopáusicas con IC tras una mediana de segui- miento de 4,6 años; en el análisis multivariado, estimó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa del 16% ( hazard ratio [HR] = 0,84; IC95%, 0,70-1,00; p = 0,010). Por otro lado, en cuanto a la dieta mediterránea, en esta misma cohorte se estimó una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 16% (HR = 0,85; IC95%, 0,70-1,02; p = 0,08), pero no fue estadísticamente significativa. Los datos relacionados con las dietas hiperproteica o baja en carbohidratos son muy preliminares y precisan de estudios de calidad metodológica para evaluar su eficacia en la IC. Autocuidado Varias revisiones sistemáticas de la literatura y metanálisis han puesto de manifiesto la eficacia de distintas estrategias de autocui- dado en la IC 38-41 . Una revisión sistemática y metanálisis reciente, de buena calidad, analizó la eficacia de las intervenciones dirigidas al autocuidado, comparadas con el cuidado habitual, en 20 ensayos clínicos aleatori- zados que incluyeron en total a 5.624 pacientes con IC 41 . Cerca del 60% de los pacientes eran varones, con una media de edad próxima a los 70 años y una media de FE del 39,2%. En cuanto a las intervenciones, la mayoría las impartían indivi- dualmente enfermeras especializadas, 2 de ellas lo hacían en grupo y