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Fisiología y farmacología neuromusculares
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Fisiología y farmacología
neuromusculares
J. A. Jeevendra Martyn
Puntos clave
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1.
La unión neuromuscular aporta una rica variedad de
receptores y de sustratos para la acción de los fármacos.
Varios agentes que se utilizan en la práctica clínica tienen
múltiples sitios de acción y los relajantes musculares no
son una excepción a la regla según la cual la mayoría de
las sustancias tienen más de un sitio o mecanismo de
acción. Las acciones principales parecen ocurrir mediante
los mecanismos y en los sitios descritos hace décadas:
acciones agonistas y antagonistas en los receptores
postsinápticos para los relajantes despolarizantes y no
despolarizantes. Esta es una descripción simplista de la
acción del agente neuromuscular. Los no despolarizantes
interfieren la transmisión neuromuscular porque impiden
el acceso de la acetilcolina a su sitio de reconocimiento
sobre el receptor postsináptico.
2.
Si se aumenta la concentración de no despolarizante, se
superpone otra acción, que no es competitiva: el bloqueo
del canal iónico. La parálisis también es potenciada por las
acciones presinápticas del relajante, lo que evita la
liberación de acetilcolina. Esto puede documentarse como
la atenuación que se produce al incrementar la frecuencia
de estimulación. Una descripción más exacta de los efectos
de los relajantes reconoce que la unión neuromuscular es
un sistema complejo y dinámico, en el que los fenómenos
producidos por fármacos son acciones compuestas que
varían con el agente, la dosis, la actividad en la unión y
músculo, el tiempo transcurrido tras la administración, la
presencia de anestésico u otro agente, así como la edad y
condición del paciente.
3.
La inhibición de la acetilcolinesterasa postsináptica por
parte de los anticolinesterásicos aumenta la concentración
de acetilcolina, que puede competir y desplazar al no
despolarizante y, por tanto, revertir la parálisis. Estos
anticolinesterásicos tienen también otros efectos, como
los que se producen sobre las terminales nerviosas y
sobre el receptor por medio de un mecanismo alostérico.
Las ciclodextrinas son una clase nueva de compuestos
que sólo revierten la parálisis de los relajantes musculares
esteroideos mediante la unión directa a los mismos.
4.
Los compuestos despolarizantes reaccionan inicialmente
con el sitio de reconocimiento de la acetilcolina y, al igual
que el transmisor, abren los canales iónicos y despolarizan
la membrana de la placa terminal. A diferencia del
transmisor, no están expuestos a hidrólisis por
acetilcolinesterasa, y por consiguiente permanecen en la
unión. Poco después de la administración del fármaco,
algunos receptores son desensibilizados y, aunque están
ocupados por un agonista, no se abren para permitir que
la corriente fluya con el fin de despolarizar el área.
5.
Si se aplica un relajante despolarizante a concentraciones
elevadas y se le permite permanecer en la unión durante
un período de tiempo largo se producen otros efectos,
como que el fármaco pasa dentro del canal para
obstruirlo o lo atraviesa hasta el citoplasma. Los
relajantes despolarizantes poseen también efectos sobre
las estructuras presinápticas, y la combinación de efectos
pre y postsinápticos más los efectos secundarios sobre la
homeostasis del músculo y del nervio provocan el
fenómeno complejo conocido como bloqueo de fase II
.
6.
Se sigue investigando a un ritmo rápido en el área de la
transmisión neuromuscular. Las últimas observaciones
sobre receptores, canales iónicos, membranas y funciones
presinápticas revelan un rango de sitios y mecanismos de
acción mucho más amplios para agonistas y antagonistas.
7.
Algunos de los otros agentes que se utilizan en la clínica
(p. ej., la toxina botulínica) tienen efectos sobre el nervio
y, por tanto, también los tienen indirectamente sobre el
músculo. La infección sistémica con toxinas de clostridios
(Clostridium tetanus, Clostridium botulinum)
puede
conducir a una parálisis sistémica como resultado de un
descenso en la liberación de acetilcolina desde la terminal
nerviosa. Los relajantes no despolarizantes administrados
incluso durante 12 horas o durante períodos de tiempo
prolongados pueden tener efectos sobre el receptor
postsináptico y simular una denervación (denervación
química). Al reconocer estos sitios y mecanismos,
comenzamos a acercar nuestro conocimiento teórico a la
explicación de los fenómenos que se observan cuando se
administran estos agentes a seres humanos vivos.
8.
Los trabajos más recientes parecen estar centrados en
la membrana postsináptica y en el control de la
expresión del receptor de acetilcolina en situaciones
normales y patológicas. La presencia o ausencia de
isoformas maduras o inmaduras parece complicar aún
más las cosas. En ciertos estados patológicos (p. ej.,
ictus, sepsis, quemaduras, inmovilización o uso crónico
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