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Capítulo
262 Alergia a los fármacos
1642
Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in
the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report.
Nutr Res
. 2011;31:61-75.
Guías de consenso
.
Druey KM, Greipp PR. Narrative review: the systemic capillary leak syndrome.
Ann Intern Med
.
2010;153:90-98.
Revisión de los menos de 150 casos notificados de este síndrome
.
Lieberman P, NicklasRA, Oppenheimer A, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice
parameter: 2010 update.
J Allergy Clin Immunol
. 2010;126:477-480.
Guías de consenso
.
Pansare M, Kamat D. Peanut allergy.
Curr Opin Pediatr
. 2010;22:642-646.
Revisión clínica
.
Robson-Ansley P, Toit GD. Pathophysiology, diagnosis andmanagement of exercise-induced anaphylaxis.
Curr Opin Allergy Clin Immunol
. 2010;10:312-317.
Revisión
.
Wang J, Sampson HA. Food allergy.
J Clin Invest
. 2011;121:827-835.
Revisión
.
Waserman S, Chad Z, Francoeur MJ, et al. Management of anaphylaxis in primary care: Canadian expert
consensus recommendations.
Allergy
. 2010;65:1082-1092.
Guías de consenso
.
262
Alergia a los fármacos
Leslie C. Grammer
Definición
Las reacciones adversas a los fármacos (RAF) se consideran un problema de salud
pública importante ya que pueden poner en peligro la vida. La OMS (Organización
Mundial de la Salud) define una RAF como una respuesta nociva y no intencio-
nada a un fármaco que se produce con una dosis de las prescritas habitualmente
a pacientes humanos. La definición clásica de RAF de Rawlins y Thompson las
separa en dos tipos principales: las reacciones del tipo A, que son predecibles
y dependen de la dosis, y las reacciones del tipo B, que son impredecibles y no
dependen de la dosis.
Las reacciones del tipo B suponen del 10 al 25% de todas las RAF e incluyen
la alergia a los fármacos. El Nomenclature Review Committee de la OMS define
la
alergia a los fármacos
se refiere a una reacción de hipersensibilidad en la que se docu-
mentan mecanismos inmunitarios definidos, ya sea por un proceso mediado por un
linfocito B (anticuerpo) o un linfocito T. La mayoría de los estudios epidemiológicos
publicados se refieren a laRAF en general y no a la alergia a los fármacos en concreto
porque la demostración de un mecanismo mediado por un linfocito T o B específico
frente a un fármaco es a menudo bastante difícil y el culpable inmunitario puede ser
un metabolito del fármaco.
Epidemiología
La alergia a los fármacos es responsable de una mortalidad, morbilidad y costes
socioeconómicos significativos que probablemente están infravalorados. Los datos
actuales deben evaluarse con cuidado, porque afectan a poblaciones diferentes e
implican definiciones diferentes deRAF y de alergia a los fármacos y métodos dife-
rentes, en especial en términos de análisis de los datos. El Boston Collaborative Drug
Surveillance Program recogió información sobre todas las RAF en 4.031 pacientes
hospitalizados durante un período de 6 meses. Se comunicó una incidencia del 6,1%,
con un 42% de reacciones graves; el 1% de las reacciones graves dio lugar a la muerte
del paciente. Usando un sistema de detección automático en un hospital de Salt Lake
City, Claussen y cols. identificaron 731RAF en 36.653 pacientes hospitalizados. Hay
que señalar que sólo el 12,3% de ellas las comunicaron los médicos en el hospital.
En un metaanálisis de 33 estudios estadounidenses prospectivos desde 1966 a 1996,
Lazarou señaló que el 15% de los pacientes hospitalizados sufrió una RAF y que
la frecuencia de ingresos relacionados con fármacos varió entre el 3% y el 6%. La
mayoría de los estudios subsiguientes comunicó datos parecidos. La información
epidemiológica sobre la alergia a los fármacos en personas no hospitalizadas y en
la población general es incluso más restringida y se limita sobre todo a estudios de
antibióticos.
Factores de riesgo
Se han identificado algunos factores de riesgo de aparición de la alergia a los fármacos.
Ciertos fármacos producen conmás frecuencia reacciones adversas y algunos de ellos
provocan reacciones más graves
( tabla 262-1). La posología y la vía de administración
de un fármaco pueden ser también factores de riesgo; las administraciones intermi-
tentes y repetidas de un fármaco pueden ser más sensibilizadoras que el tratamiento
continuo. La alergia a fármacos es más frecuente en las mujeres, los ancianos y en los
pacientes con SIDA. Algunos grupos étnicos parecenmás proclives a ciertasRAF. Los
estadounidenses blancos tienen un mayor riesgo de reacciones de hipersensibilidad
a abacavir que otros grupos étnicos. En un estudio de alergia a los fármacos causada
por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), la población
más vulnerable fue la negra.
En Estados Unidos, alrededor del 10%de los sujetos que buscan asistencia sanitaria
tiene antecedentes de alergia a la penicilina. Sin embargo, si se estudian con un
grupo adecuado de pruebas cutáneas, menos del 10% de esos sujetos tendrá alergia
a la penicilina. Los sujetos con una anamnesis positiva y pruebas cutáneas negativas
toleran los antibióticos del tipo de las penicilinas con la misma frecuencia que la
población general con una anamnesis negativa; además, hay una frecuencia muy
baja de resensibilización.
Biopatología
Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos pueden clasificarse en función del
tipo de reacción inmunitaria. Una respuesta inmunitaria a cualquier antígeno puede
ser diversa y la reacción resultante compleja: los fármacos no son una excepción.
Los fármacos que son causantes más frecuentes de alergia significativa se enumeran
en la
tabla 262-1.
La mayoría de las sustancias farmacológicas son estructuras simples conmasas mo-
leculares menores de 1.000Da. Solas son incapaces de inducir respuestas inmunitarias
de hipersensibilidad. Sin embargo, la mayoría de estos fármacos tiene la capacidad
de unirse a proteínas mediante enlaces covalentes, formando complejos hapteno-
transportador, donde la sustancia de masa molecular baja actúa como el hapteno y
la proteína como el transportador. Los complejos hapteno-portador pueden inducir
respuestas inmunitarias, la mayoría dirigidas contra el hapteno.
Un ejemplo bien conocido de tales sustancias en la penicilina. La bencilpenicilina
tiene unamasamolecular de aproximadamente 300Da y semetaboliza en una porción
hapténica peniciloílo. La porción peniciloílo, que constituye alrededor del 95% de
todos los metabolitos de la penicilina, se denomina determinante principal porque es
el principal metabolito en términos cuantitativos. Se ha conjugado con poli-d-lisina
para formar peniciloílo polilisina, que en la actualidad se comercializa como Pre-Pen
(Alk-Abello, Round Rock, TX) para las pruebas cutáneas.
El otro 5%demetabolitos de la penicilina se denomina determinantes secundarios.
Aunque están presentes en menor cantidad, estos determinantes causan en realidad
la mayoría de las reacciones anafilácticas de tipo inmediato, mientras que el principal
determinante se asocia a reacciones menos graves y más tardías. Nunca se han comer-
cializado en Estados Unidos reactivos de determinantes secundarios. Los médicos
estadounidenses no emplean ampliamente las pruebas cutáneas con penicilina; al
año se venden sólo 40.000 dosis del determinante principal. El mercado potencial
de un equipo completo de reactivos para pruebas cutáneas con penicilina se calcula
en unos 30 millones de pruebas sólo en Estados Unidos.
Al contrario que los fármacos simples de baja masa molecular, las sustancias
terapéuticas que son proteínas mayores de 5.000 Da de masa molecular pueden
ser reconocidas por el sistema inmunitario humano y provocar la sensibilización y
reacciones de hipersensibilidad en posteriores exposiciones. Como estas proteínas
son antígenos completos, pueden usarse como reactivos para las pruebas cutáneas
o como antígenos o alérgenos en los análisis de laboratorio. Entre los reactivos
proteínicos terapéuticos que se han descrito como causa de hipersensibilidad están la
insulina porcina, la globulina antitimocítica (de conejo o caballo), la quimiopapaína,
la estreptocinasa, el látex y vacunas como el toxoide tetánico, la de la gripe, la de la
fiebre amarilla, la de la tos ferina, la de la rubéola y la MMR (sarampión, parotiditis,
rubéola). De una forma que nadie esperaba, se pueden producir reacciones de hi-
persensibilidad a diversas proteínas humanas biotecnológicas como la insulina y los
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Fármacos implicados con frecuencia
en las reacciones alérgicas
a medicamentos
Agentes anestésicos (relajantes musculares, tiopental)
Alopurinol
Amiodarona
Antibióticos (
b
-lactámicos, sulfamidas, nitrofurazonas)
Anticonvulsivos (hidantoína, fenobarbital, carbamacepina)
Anticuerpos monoclonales (antifactor de necrosis tumoral, anti-CD20, inhibidores
del receptor del factor de crecimiento epidérmico)
Antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
Antisueros (antitoxinas, anticuerpos monoclonales)
Aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Contrastes radiológicos
Enzimas (L-asparraginasa, estreptocinasa, quimiopapaína)
Fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina)
Fármacos antituberculosos (isoniacida, rifampicina)
Metales pesados (sales de oro)
Proteínas recombinantes (insulina, otras hormonas)
Quimioterápicos (cisplatino, doxorrubicina, taxanos)
Tranquilizantes antipsicóticos
Vacunas (basadas en huevo, gelatina)
Tabla 262-1