Tratado de medicina interna

14 / 38

Capítulo 259 Rinitis alérgica y sinusitis 1627
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en la superficie por el aeroalérgeno. Como en todas las respuestas inmunitarias
mediadas por anticuerpos, la exposición inicial al antígeno da lugar a la secreción
por el linfocito B de anticuerpos IgM con afinidad baja. La exposición posterior
al alérgeno, en los sujetos con una predisposición génica, lleva a una respues-
ta inmunitaria secundaria caracterizada por el cambio de isotipo a la IgE. La
liberación resultante de anticuerpos IgE a la circulación no produce síntomas
alérgicos. Sólo tras la unión de los anticuerpos IgE a sus receptores de afinidad
alta situados en los basófilos y los mastocitos los síntomas aparecen con las
exposiciones posteriores al alérgeno. Se necesita el entrecruzado de alrededor
de 300 receptores de IgE y células para estimular la desgranulación; por tanto, a
menudo se necesitan varias estaciones de alergia antes de que haya un número
suficiente de moléculas de IgE específicas frente al alérgeno sobre la superficie
del mastocito para provocar su desgranulación. Esto significa que la aparición
de la RA sintomática es por tanto un proceso largo, que generalmente exige al
menos tres o cuatro exposiciones. Como resultado, la RAE no suele observarse
en los niños hasta que tienen unos 4 años de edad. De forma análoga, en los
adultos pueden no aparecer respuestas sintomáticas a los alérgenos locales hasta
unos 4 años después de trasladarse a una región. La RAP, sin embargo, puede
aparecer mucho antes.
Al cabo de unos minutos de la exposición al alérgeno, los mastocitos sensibilizados
con IgE se desgranulan y liberanmediadores preformados y recién sintetizados, como
histamina, proteasas (triptasa y quimasa), leucotrienos cisteinílicos, prostaglandinas
y citocinas. Algunos de estos mediadores producen los síntomas característicos
de la fase temprana de la RA, sobre todo los estornudos, el prurito, la rinorrea y,
hasta cierto punto, la congestión. Otros mediadores estimulan la infiltración de la
mucosa nasal por células inflamatorias, incluidos basófilos, eosinófilos, neutrófilos,
otros mastocitos y células mononucleares. Esta infiltración de células inflamatorias
y la consiguiente liberación de una onda secundaria de mediadores mantienen la
reacción inflamatoria y producen la respuesta de fase tardía de laRA. Esta respuesta
inflamatoria de instauración lenta se caracteriza sobre todo por congestión nasal.
La inflamaciónque aparece a lo largode una estaciónde alergia se asocia a un incremento
aproximado de unas 10 veces del número de mastocitos presentes en el epitelio nasal
y el tejido submucoso. Esto refleja la migración de mastocitos preexistentes al interior
del epitelio y la diferenciación y llegada de nuevos mastocitos bajo la influencia de
factores de crecimiento citocínicos. En el curso de la estimulación continua con
alérgenos, estos mastocitos también muestran una mayor imprimación que refleja
el aumento del número de receptores para la IgE y de IgE unida a la superficie, así
como la potenciación de las vías de transducción de la señal. A medida que progresa
la estación del alérgeno, es necesaria menor cantidad de alérgeno para activar la des-
granulación del mastocito.
Activación de la célula presentadora de antígeno
y del linfocito T cooperador
Además de su interacción con los mastocitos, los alérgenos se comportan como otros
antígenos extraños y son procesados y presentados por las células presentadoras
de antígeno a los linfocitos T cooperadores (TH). La activación de estas células presen-
tadoras de antígeno, como las células mononucleares fagocitarias, los linfocitos B y
en especial las células dendríticas, es una fuente importante de citocinas, en especial
de las asociadas a la inmunidad innata como la interleucina (IL) 1, la IL-6 y el factor de
necrosis tumoral a (TNF-a). Con el desarrollo de la inflamación alérgica se aprecia
una mayor presencia de linfocitos B que expresan inmunoglobulinas de superficie
específicas frente al alérgeno y de células dendríticas que expresan IgE en su superficie.
Estos anticuerpos pueden funcionar como receptores que «capturan» el alérgeno y
aumentan la eficacia de estas células en el procesamiento del antígeno. Los linfocitos T
recién activados tienden a parecerse a los linfocitos TH2, caracterizados por la pro-
ducción de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 y de factor estimulante de colonias de granulocitos
y macrófagos (GM-CSF). Estas citocinas también son componentes importantes
de la respuesta inflamatoria en la RA y contribuyen a aumentar la producción, el
reclutamiento y la activación de eosinófilos, mastocitos y basófilos. Un ambiente rico
en IL-4 e IL-13 dirige el cambio al isotipo IgE y contribuye a una mayor producción
de IgE específica frente al alérgeno.
Como resultado de estos procesos inflamatorios, a lo largo del curso de la
exposición al alérgeno la rinitis evoluciona y se hace más dependiente de los
mediadores asociados a la infiltración por eosinófilos, basófilos, neutrófilos, células
mononucleares y linfocitos TH , así como de un número cada vez mayor de masto-
citos imprimados. Los síntomas de la rinitis aguda como los estornudos, el prurito
y la rinorrea reflejan en gran medida la liberación de mediadores vasoactivos, en
especial histamina. Pero a medida que la RAE o la RAP persisten, estas células
infiltrantes siguen produciendo citocinas y otros mediadores inflamatorios que
llevan a la hipersecreción de moco, el edema tisular, la hiperplasia de las células
caliciformes y la lesión tisular, que se convierten en fuentes primarias de los
síntomas de alergia del paciente. Como la intervención de la histamina disminuye a
medida que laRAprogresa (se expone más adelante) los antihistamínicos pierden
eficacia.
Los eosinófilos son un componente importante de la inflamación que aparece en
laRAP. Los eosinófilos liberan una amplia variedad de mediadores proinflamatorios,
como los leucotrienos cisteinílicos (leucotrienos C4, D4 y E4), la proteína catiónica
del eosinófilo, la peroxidasa del eosinófilo, la proteína principal básica, la IL-3, la
IL-5, el GM-CSF y el factor activador de las plaquetas. Los mediadores derivados del
eosinófilo son componentes importantes de la respuesta alérgica crónica y producen
muchos de los síntomas de la RA, en especial la congestión nasal. La evolución
natural de la RA es hacia un empeoramiento inexorable de los síntomas durante
varias semanas en presencia de una exposición continua al alérgeno. Los síntomas no
adquieren a menudo su máxima expresión hasta mucho después de que se alcancen
concentraciones máximas de pólenes y persisten después de que los recuentos de
polen se hayan reducido. Estas observaciones reflejan la franja temporal del inicio de
la inflamación nasal y la lesión tisular. La llegada de eosinófilos a la mucosa nasal se co-
rrelaciona con el desarrollo y la progresión de los síntomas. En resumen, la evolución
natural de la RA representa una evolución desde un proceso agudo mediado sobre
todo por el mastocito que responde a los antihistamínicos a un proceso inflamatorio
crónico, que está mediado sobre todo por los eosinófilos y responde mucho menos
a los antihistamínicos.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la RA se basa en la presencia de estornudos, que son a menudo
paroxísticos; rinorrea de secreciones transparentes acuosas; congestión nasal; y
prurito en las fosas nasales y el paladar. Estos síntomas se asocian generalmente a la
conjuntivitis alérgicamanifestada por prurito ocular, lagrimeo e inyección conjuntival.
La conjuntivitis intensa es menos frecuente en la RAP que en la RAE. La mejor
explicación para esta diferencia es que los granos de polen afectan a los ojos cuando
son empujadosa su interior. Los alérgenos de interior tienenmenos probabilidades de
ser empujados al interior de los ojos porque el aire está relativamente calmado. Los
aeroalérgenos de interior llegan a la nariz a través de la respiración.
Lo que se ha apreciado menos es que laRAes una enfermedad sistémica asociada
a los linfocitos T activados circulantes y a las células mononucleares fagocitarias. La
activación de estas células se demuestra por su producción de citocinas asociadas a la
inmunidad innata como la IL-1, el TNF-a y la IL-6. Estas citocinas son responsables
del letargo, la astenia, las artralgias y las mialgias que acompañan con frecuencia a la
RA. Estos síntomas sistémicos, que son a menudo la principal queja de los alérgicos,
contribuyen a una menor calidad de vida y son a menudo lo suficientemente intensos
como para dificultar las actividades normales, como el trabajo o la escuela. Aunque la
fiebre no se considera una manifestación de laRA, resulta enigmático que el término
profano de este trastorno sea fiebre del heno, un nombre que refleja la naturaleza gripal
pronunciada de esta enfermedad.
Diagnóstico
LaRAes sobre todo un diagnóstico clínico basado en los síntomas y en la exposición.
Es un trastorno génico complejo y los pacientes afectados tienen generalmente ante-
cedentes familiares. Los mediadores vasoactivos inducen las secreciones glandulares
y la permeabilidad vascular junto con la ingurgitación de los sinusoides venosos
de capacitancia. Así pues, la exploración física revela una mucosa nasal cianótica y
tumefacta con secreciones transparentes. Las extensiones (tinción de Hansel) de
las secreciones nasales raramente son necesarias, pero cuando se realizan suelen
mostrar eosinófilos.
El diagnóstico de la RA se confirma demostrando anticuerpos IgE específicos
reactivos frente al alérgeno relevante mediante pruebas cutáneas de la alergia o
inmunoanálisis de IgE positivos. Además de confirmar el diagnóstico deRA, la iden-
tificación del alérgeno desencadenante específico es fundamental para la instauración
de las medidas ambientales adecuadas. Las pruebas cutáneas intraepidérmicas son
seguras, específicas y rápidas y la prueba diagnóstica de elección para identificar
los alérgenos relevantes. Una prueba intradérmica positiva en presencia de una
prueba intraepidérmica negativa es a menudo un falso resultado positivo. Por tanto,
rara vez se indican las pruebas intradérmicas y se asocian con reacciones sistémicas
potencialmente mortales. Si las pruebas intraepidérmicas no está disponibles o no
se pueden realizar (p. ej., pacientes con eccema o dermografismo, pacientes que
toman antihistamínicos, antieméticos o antipsicóticos), una alternativa adecuada
son los inmunoanálisis de IgE. Al igual que con las pruebas intraepidérmicas, los
inmunoanálisis de IgE positivos se correlacionan con los síntomas producidos por
la exposición natural, establecen el diagnóstico de RA y puede formar la base del
tratamiento ambiental; por tanto estos ensayos deberían usarse extensamente por
los médicos de asistencia primaria que tratan a pacientes con RA. Sin embargo, un
inmunoanálisis de IgE negativo con una fuerte sospecha clínica indica la necesidad
de derivar al paciente al especialista.
Diagnóstico diferencial
En la se muestran otras causas de rinitis y en la el enfoque
del paciente con estornudos y rinorrea.