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Capítulo
258 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
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linfocitos Bmás frecuentes, con una incidencia aproximada de 1 de cada 400 a 2.000
sujetos en la población general.
Biopatología
El defecto génico responsable del déficit de IgA se desconoce. El déficit de IgA
comparte con la IDCV la herencia de un haplotipo extendido del complejo principal
de histocompatibilidad restringido. Aunque todavía se desconoce la patogenia del
déficit de IgA, podría compartir el mismo origen que la IDCV dado que estos dos
trastornos pueden tener aspectos inmunitarios comunes. De hecho, los pacientes
con deficiencia de IgA tienen mutaciones del TACI, similares a los defectos des-
critos en los pacientes con IDCV. El déficit de IgA puede aparecer asociado a la
administración de fármacos como la difenilhidantoína, la sulfasalazina, la hidroxi-
cloroquina y la penicilamina D. El déficit de IgA también se ha descrito asociado a
una eliminación parcial del brazo largo del cromosoma 18 (síndrome 18q) o a un
cromosoma 18 anular.
Manifestaciones clínicas
Muchos sujetos con un déficit selectivo de IgA no tienen síntomas. La variabilidad
en la expresión clínica puede relacionarse con dos factores. Primero, los pacientes
con déficit de IgA que tienen pocos síntomas parecen tener un aumento com-
pensatorio de la IgM monomérica secretoria en la saliva, las secreciones de la vía
respiratoria superior y las secreciones digestivas. Segundo, la asociación entre los
déficits de las subclases de IgG2/IgG4 o IgG4 al déficit de IgA puede predisponer
a los pacientes con un déficit de IgA a infecciones sinopulmonares más graves y
recidivantes.
Los síntomas del déficit de IgA son las infecciones sinopulmonares y la afectación
del aparato digestivo por giardiasis, hiperplasia nodular linfática, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn o una enfermedad parecida al esprue. También se ha asociado
una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunitarias al déficit de IgA, como la
artritis, una enfermedad parecida al lupus, las endocrinopatías, la hepatitis crónica
activa y los trastornos sanguíneos. Los pacientes con déficit de IgA tienen riesgo
de producción de anticuerpos anti-IgA al recibir hemoderivados. Hay que tener
cuidado al administrar IGIV para el tratamiento del déficit de subclases de IgG en
pacientes con déficit de IgA porque la mayoría de estos preparados contiene pequeñas
cantidades de IgA. Sin embargo, este riesgo no parece ser significativo en los pacientes
con un déficit parcial de IgA.
Diagnóstico
A pesar de las concentraciones muy bajas de IgA sérica, los linfocitos B de la sangre
periférica de los pacientes con déficit de IgA coexpresan IgA, IgMe IgD, un fenotipo
inmaduro. Sin embargo, los tejidos linfáticos tienen un déficit de células plasmáticas
productoras de IgA. Los estudios de la función del linfocito T han sido normales en
la mayoría de los pacientes con un déficit selectivo de IgA.
Tratamiento
No existe ningún tratamiento específico para el déficit de IgA. Los antibióticos
profilácticos pueden ser útiles en pacientes con infecciones recidivantes de la vía
sinopulmonar. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica deben recibir
el tratamiento tradicional con el fin de evitar la aparición de bronquiectasias
(cap. 90). Las IGIV no están indicadas en los pacientes con déficit aislado de
IgA. Otros tratamientos de apoyo se dirigen a las enfermedades asociadas.
A los pacientes sólo se les deben transfundir hematíes lavados para evitar la
sensibilización a la IgA presente en los productos sanguíneos.
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Pronóstico
El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. Las infecciones respiratorias y
las enfermedades autoinmunitarias son más frecuentes en los pacientes con déficit
de IgA. Algunos pacientes con déficit de IgA que debutan en la infancia pueden
recuperarse espontáneamente; otros pacientes pueden presentar una IDCV.
Déficit de subclases
de inmunoglobulina G y déficit
selectivo de anticuerpos
Definición
Existe una controversia considerable sobre la trascendencia biológica de las subclases
de IgG y el significado clínico de una concentración de una subclase aislada de IgG
situada fuera de los límites normales. Como sujetos sanos sin infecciones recidivantes
pueden tener unas concentraciones séricas anormalmente bajas de subclases de
IgG, los inmunólogos se cuestionan si el déficit de subclases de IgG representa una
verdadera inmunodeficiencia. El déficit de una subclase de IgG se define como una
concentración sérica de esa subclase de IgG por debajo de 2 desviaciones estándar
de la media normal para la edad. La edad a la que las subclases de IgG alcanzan los
valores del adulto varía. En los adultos los déficit de IgG3 sonmás frecuentes, mientras
que en los niños el déficit de IgG2 es el más frecuente. El déficit de subclases de IgG
puede verse junto a otras inmunodeficiencias primarias, como la ataxia-telangiectasia
y el déficit de IgA. El déficit de subclases de IgG aparece en alrededor del 18% de los
pacientes con déficit de IgA. Puede aparecer un déficit de una subclase de IgG como
un defecto inmunitario aislado, o pueden coexistir dos o más déficits de subclases de
IgG (p. ej., déficit de IgG2 e IgG4).
Los pacientes con un déficit selectivo de anticuerpos tienen respuestas anor-
males a las vacunas con polisacáridos como el antígeno capsular de
H. influenzae
del tipo b (Hib) o los antígenos polisacáridos neumocócicos, pero tienen concen-
traciones normales de isotipos de inmunoglobulinas y de las subclases de IgG.
Sin embargo, estos pacientes responden con normalidad a la inmunización con
el conjugado de Hib en el sentido de que la respuesta de anticuerpos frente al
conjugado se encuadra sobre todo en la subclase IgG1 en lugar de en la subcla
se IgG2.
Manifestaciones clínicas
Los problemas clínicos más frecuentes asociados al déficit de una subclase de IgG
y a la deficiencia selectiva de anticuerpos son las infecciones recidivantes de la vía
respiratoria superior e inferior. Los microorganismos patógenos suelen limitarse
a bacterias encapsuladas y virus respiratorios. Como la IgG2 es importante en la
respuesta a los antígenos polisacáridos, los pacientes con déficit de IgG2 suelen
tener más infecciones por
H. influenzae
o
S. pneumoniae.
Los pacientes pueden ser
incapaces de producir anticuerpos específicos tras la vacunación con antígenos
polisacáridos purificados (p. ej., Pneumovax). Algunos pacientes con déficit de la
subclase IgG2 pueden ser asintomáticos. En parte, esto puede deberse a un cambio
en la respuesta de anticuerpos a otra subclase de IgG o isotipo de inmunoglobulina
para compensar el déficit de IgG2. El déficit de IgG3, más habitual en el adulto,
se ha asociado a infecciones recidivantes de la vía respiratoria superior e inferior
y puede aparecer combinado con el déficit de IgG1. Varios estudios han señalado
que la IgG3 es especialmente importante en la respuesta primaria a virus respi-
ratorios. La IgG3 también es el anticuerpo predominante en la respuesta frente
a
Moraxella catarrhalis,
un microorganismo aislado con frecuencia en pacientes
con sinusitis crónica. El déficit de IgG4 aparece en la población general con una
frecuencia aproximada del 10 al 15%. Se desconoce la trascendencia clínica del
déficit de IgG4.
Diagnóstico
Las concentraciones séricas de las inmunoglobulinas deben medirse con téc-
nicas cuantitativas (nefelometría). Los títulos en los niños deben compararse
con las cifras normales del laboratorio para la edad. La inmunoelectroforesis es
semicuantitativa y no debe usarse para evaluar a los pacientes con sospecha de
déficit de anticuerpos. La inmunoelectroforesis sólo debe usarse para estudiar
las paraproteínas séricas, como las que se encuentran en la macroglobulinemia
de Waldenström o el mieloma múltiple. La cuantificación de la subclase de IgG
puede ser útil, aunque sigue siendo controvertida la utilidad de tales medidas.
Una anamnesis y exploración física cuidadosas y la medida de los anticuerpos
funcionales o específicos son importantes para indicar la relevancia clínica de un
déficit de subclases de IgG.
Los pacientes pueden tener concentraciones séricas normales de inmunoglo-
bulinas totales y de subclases de IgG, aunque pueden no producir anticuerpos
específicos frente a bacterias y virus patógenos frecuentes. Por tanto, la evaluación
de anticuerpos específicos tras la administración de la vacuna es una parte impor-
tante de la evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha de déficit de
linfocitos B. Suelen obtenerse los títulos basalmente y pasadas 4 semanas de la
administración de la vacuna, para evaluar la respuesta de anticuerpos específicos. Las
isohemaglutininas son anticuerpos IgM espontáneos frente a sustancias del grupo
sanguíneo ABO. Las respuestas a los antígenos proteínicos suelen ser de la subcla
se IgG1, mientras que la respuesta inmunitaria a los antígenos polisacáridos reside en
la subclase IgG2. Las respuestas de anticuerpos frente a las vacunas conjugadas para
la Hib y los polisacáridos neumocócicos son sobre todo del tipo IgG1 en lugar de
IgG2. Por tanto, estas vacunas de conjugados pueden no ser útiles en la evaluación
funcional de un déficit de subclases de IgG2 o un déficit selectivo de anticuerpos
polisacáridos. Puesto que las infecciones recidivantes de la vía respiratoria superior
son frecuentes en estos pacientes, podemos estudiar el suero en busca de anticuerpos
frente a agentes infecciosos respiratorios frecuentes como los virus de la gripe A
y B, el micoplasma, el virus sincitial respiratorio, el adenovirus y el virus de la
parainfluenza.