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Capítulo
258 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
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Los pacientes con déficit de los componentes tardíos del complemento suelen
presentar infecciones meningocócicas o gonocócicas recidivantes e invasoras causadas
por especies de
Neisseria,
como la meningitis meningocócica recidivante, la artritis
gonocócica o la septicemia gonocócica. Sin embargo, los pacientes con déficit de los
primeros componentes o de los componentes de la vía alternativa del complemento,
como el déficit de properdina, también pueden manifestar infecciones recidivantes
o invasoras por
Neisseria
.
Diagnóstico
A los sujetos con infecciones transmitidas por la sangre por bacterias encapsuladas
(p. ej.,
S. pneumoniae, H. influenzae,
enfermedades meningocócicas o gonocócicas
invasoras) o enfermedades por inmunocomplejos se les debe hacer un estudio de
cribado de déficit del complemento determinando la actividad hemolítica total del
complemento (CH
50
) en el suero, una prueba de la actividad de la vía clásica. El
CH
50
debe ser indetectable. Si el CH
50
es normal, debe estudiarse la función de la vía
alternativa con el AH
50
. La actividad hemolítica es muy sensible a la degradación por
el calor, de forma que las muestras de sangre deben manejarse de la forma adecuada,
y el suero debe separarse y congelarse a
−
70 °C tan rápido como sea posible. Las
alteraciones en la CH
50
o la AH
50
deben completarse con el análisis de las concen-
traciones de componentes específicos en el suero.
Tratamiento
Los pacientes con déficit de los componentes tardíos del complemento
deben inmunizarse con la vacuna meningocócica conjugada. Existe cierta
controversia sobre el uso de antibióticos profilácticos debido al incremento
de cepas resistentes.
7WR
Defectos de las células fagocíticas y otros defectos
del sistema inmunitario innato
Los pacientes con defectos en la función del fagocito (cap. 172) experimentan in-
fecciones repetidas en lugares en que la superficie corporal está en contacto con el
ambiente. Dada la función fagocitaria defectuosa, las manifestaciones de la infección
pueden estar atenuadas el eritema, la tumefacción y la formación de pus pueden estar
limitados o faltar. Los defectos del fagocito se manifiestan con frecuencia en forma
de infecciones causadas por bacterias con una virulencia relativamente baja, como
S. aureus,
hongos y bacterias entéricas gramnegativas, entre las que se encuentran
Klebsiella, E. coli, B. cepacia
y especies de
Serratia
. A menudo, estas infecciones no
responden de forma óptima a los ciclos habituales de fármacos antibióticos. Muchos
pacientes también tienen antecedente de mala curación de las heridas, lo que refleja
la función crítica de los fagocitos en la reparación tisular. Las manifestaciones clínicas
de los defectos de las células fagocíticas se muestran en la
tabla 258-1 .La función normal del compartimento fagocítico requiere una población adecuada
de neutrófilos y monocitos, así como el funcionamiento pleno de funciones estre-
chamente integradas que conducen la eliminación efectiva de un patógeno por el
leucocito. Se han descrito defectos en el número de neutrófilos (la neutropenia
congénita grave, la neutropenia cíclica, el síndrome de Kostmann, el síndrome de
Shwachman-Diamond; cap. 170), su adherencia, deformabilidad, locomoción y
quimiotaxis, el reconocimiento de las partículas extrañas, la fagocitosis, el metabo-
lismo respiratorio oxidativo y la eliminación microbiana intracelular (cap. 172). Los
datos procedentes de la anamnesis y la exploración física pueden ayudar al clínico a
centrarse en qué función fagocitaria es probablemente la defectuosa.
Un aspecto crítico de la defensa del huésped es la acumulación de neutrófilos en
el lugar de la infección. Por ejemplo, la ausencia de pus en el lugar de la infección
sugiere que el paciente tiene un número bajo de granulocitos o que la capacidad de
estas células de concentrarse en el lugar de la invasión bacteriana está alterada, esto es,
una quimiotaxis o adhesión defectuosas. Al contrario, unos antecedentes de abscesos
persistentes con exudados sugieren que los fagocitos puedenmigrar al sitio apropiado
pero que son defectuosos en la eliminación bacteriana intracelular. Los antecedentes
de gingivitis recurrente, las infecciones cutáneas con forunculosis, los abscesos en las
vísceras o los tejidos perirrectales y la linfadenitis deberían suscitar la evaluación de
las defensas inmunitarias fagocíticas del huésped.
Déficit en la vía del interferón
g
/interleucina 12
Estos pacientes tienen una mayor predisposición a las infecciones por micobacterias
no tuberculosas,
Salmonella
y ciertos virus, así como a la infección diseminada tras la
vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin. Se han identificado varios defectos génicos
de la vía del monocito-macrófago-linfocito T
H
1. Los pacientes con defectos com-
pletos en el receptor del interferón
g
tienen una alteración intensa de la transmisión
de señales producida por el interferón
g
y no forman granulomas tuberculoides. Los
pacientes con un defecto parcial tienen un mejor pronóstico. Otros pacientes con
un fenotipo clínico parecido tienen un déficit de la interleucina (IL) 12p40 o una
mutación del receptor de la IL-12.
Hay una redundancia significativa en el sistema inmunitario innato de tal forma
que las mutaciones en los genes que son importantes en la defensa del huésped, como
los defectos en la vía del interferón/IL-12, conllevan una mayor susceptibilidad a
una diversidad de patógenos. Por el contrario, las mutaciones en UNC-93B y TLR3
conducen a una predisposición específica de patógeno frente a la encefalitis vírica por
herpes simple. Indudablemente, se descubrirán más inmunodeficiencias primarias
asociadas con mutaciones genéticas que conlleven enfermedades asociadas con
patógenos específicos individuales.
Deficiencias de la inmunidad
del linfocito T
Definición
Los defectos profundos en la función del linfocitoT, o defectos que detienen el desarro-
llo de los linfocitos Ten las primeras fases de la ontogenia no sólo afectan a la inmunidad
mediada por el linfocito T, sino que también reducen el desarrollo de la función del
linfocito B (inmunidad humoral) debido a la falta de la colaboración del linfocito T y
de las citocinas que derivan de él. Los síndromes clínicos que resultan de estos defectos
inmunitarios más profundos se denominan IDCG
.
Se producen infecciones recidi-
vantes por microorganismos con una virulencia relativamente baja en un huésped con
una función inmunitaria normal (es decir, infecciones oportunistas). Los pacientes
con una inmunodeficiencia de linfocitos Tpueden desarrollar infecciones por
Candida
albicans
que afectan a las mucosas y la piel, pero esta infección no es invasora. Otras in-
feccionesmicóticas, las enfermedades víricas graves y la infección pormicroorganismos
oportunistas como
P. jirovecii
o
M. avium intracellulare
deben llevar a evaluar la presencia
de trastornos de la función del linfocito T. La enfermedad de injerto contra huésped
puede ser un problema significativo en pacientes con una inmunodeficiencia grave de
linfocitos T tras la transfusión de hemoderivados que contengan linfocitos o debido a
la transfusiónmaternofetal durante el parto o prenatal. Las características clínicas de los
pacientes con deficiencias de los linfocitos T se muestran en la
tabla 258-2.
Diagnóstico
A los pacientes con una deficiencia de linfocitos T se les estudia con un recuento
de los subgrupos de linfocitos T en la sangre periférica y de los linfocitos citolíticos
espontáneos (NK) mediante citometría de flujo; además, se pueden evaluar en el la-
boratorio las respuestas proliferativas amitógenos y antígenos específicos. Las pruebas
de hipersensibilidad tardía en la piel pueden ser una prueba de cribado inicial de la
inmunidad del linfocitoT si se emplea la inyección intracutánea de 0,1ml de antígenos
de recuerdo, como
Candida,
en una dilución peso/volumen de 1:100, toxoide tetánico
en una dilución peso/volumen de 1:100 o
Trichophyton
en una dilución 1:30. Se ven
resultados negativos en pacientes con una alteración de las respuestas del linfocito T,
pero también pueden ocurrir por la falta de exposición previa al antígeno. Las enferme-
dades graves o el uso de fármacos inmunosupresores o de esteroides sistémicos pueden
reducir también las respuestas de hipersensibilidad retardada (anergia).
Características clínicas
de las deficiencias de linfocitos t
A menudo, el inicio de los síntomas es durante la lactancia temprana (4-5 meses)
Infecciones recurrentes por hongos
(Candida),
virus y micobacterias
Infecciones por gérmenes oportunistas:
Pneumocystis jirovecii
Falta de medro, a menudo mortal durante la infancia
Infecciones mortales por vacunas con virus vivos o por la vacunación con el bacilo
de Calmette-Guérin
Enfermedad de injerto contra huésped por transfusiones de productos sanguíneos
que contienen linfocitos T viables
Tabla 258-2
Características clínicas
de las enfermedades con disfunción
de las células fagocíticas
Pueden comprender desde infecciones cutáneas leves hasta infecciones sistémicas graves
Infecciones cutáneas, forunculosis, abscesos viscerales o perirrectales con formación
de granulomas, linfadenitis, gingivitis
Mala curación de las heridas, ausencia de pus
Principalmente susceptibles a infecciones bacterianas de un grado bajo de virulencia
Género
Staphylococcus
Microorganismos gramnegativos
Tabla 258-1