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Capítulo
257 Enfoque del paciente con enfermedades alérgicas o inmunitarias
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Lamagnitud de la reacción se correlaciona débilmente con el grado de sensibilización
y expresión de la alergia, aunque en el caso de ciertos alimentos existen datos de
correlación más precisos sobre el riesgo de alergia y la cantidad de IgE específica
frente al alérgeno detectado. Para evaluar en vivo la IgE específica frente al alérgeno,
se introduce en la piel una cantidad minúscula del alérgeno en cuestión mediante
una técnica de punción
(prick)
y se explora la respuesta cutánea de 15 a 30 minutos
después. Una respuesta positiva es aquella en que aparece un habón y eritema al
menos 2mmmayor que el causado por un control salino en la zona de la inyección.
Las pruebas en vivo son rápidas y baratas; su empleo exige que no haya dermo-
grafismo, que los pacientes no estén tomando medicamentos antihistamínicos y
que muestren una respuesta positiva frente a la histamina como control. En algunas
situaciones (p. ej., alergia a la penicilina o a la picadura de himenóptero) se inyecta
un alérgeno más diluido por vía intradérmica y se evalúa la respuesta de habón y
eritema de forma análoga. Son necesarias la presencia de la IgE específica frente al
alérgeno y una clara relación temporal entre la exposición al alérgeno y la génesis
de los síntomas para concluir que un paciente es alérgico a un alérgeno específico.
Sin los síntomas, el paciente con IgE específica frente al alérgeno se denomina
sensibilizado pero no alérgico.
También pueden usarse pruebas de provocación específicas para identificar la
respuesta al alérgeno. Tales pruebas en presencia del anticuerpo IgE específico pueden
ser útiles en el marco de la investigación, o pueden usarse en la clínica para aclarar
la relación exacta entre la exposición y los síntomas. Sin embargo, tales pruebas
pueden ser peligrosas porque introducen el alérgeno frente al cual se supone que
es alérgico el paciente. En la alergia a los alimentos, tales provocaciones es mejor
hacerlas a doble ciego y controladas con placebo; pueden ser útiles para separar la
alergia de la sensibilización o eliminar el alimento sospechoso de la consideración.
Sin embargo, las pruebas de provocación con alimentos no son necesarias en el caso
de una anafilaxia y una prueba positiva del anticuerpo IgE frente al alérgeno putativo.
Debido a que muchos pacientes creen falsamente que los alimentos son responsables
de sus síntomas, estas provocaciones a doble ciego pueden ser útiles para dirigir las
preocupaciones de los pacientes hacia áreas más productivas. Las pruebas inhalativas
que emplean alérgenos o sustancias químicas específicas han resultado útiles para
aclarar algunos casos de alergia o asma ocupacional.
Otras pruebas de laboratorio en las enfermedades alérgicas
En un paciente con asma aguda, las radiografías de tórax suelen mostrar una hiperin-
suflación. En algunos casos puede haber signos de bronquiectasias, una observación
que plantea el espectro de la aspergilosis broncopulmonar alérgica. En la radiografía
de tórax puede notarse la presencia de un tumor o un cuerpo extraño radiopaco,
lo que debe buscarse en un paciente con sibilancias unilaterales localizadas. En la
exploración de un paciente con asma, la evaluación del flujo aéreo y los volúmenes
puede dar un cuadro claro de la gravedad del asma y su respuesta al tratamiento. Las
curvas de flujo y volumen también pueden identificar la presencia de una disfunción
de las cuerdas vocales. Cuando se evalúa a los pacientes con una obstrucción de la
vía respiratoria, su respuesta a los medicamentos inhalados agonistas
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puede ser
útil para aclarar la naturaleza reversible de su trastorno. Casi todos los pacientes
asmáticos que muestran broncoconstricción manifiestan una respuesta broncodi-
latadora a la inhalación de tales sustancias. En los casos de sospecha de asma en los
que la función pulmonar es normal, puede hacerse una provocación con histamina
o metacolina. Estas sustancias aprovechan la ventaja de la hiperreactividad bronquial
inespecífica característica de los pacientes con asma. La falta de broncoconstricción
con la inhalación de cualquiera de estas sustancias va fuertemente en contra del
diagnóstico de asma.
También pueden ser útiles otras herramientas de laboratorio para identificar y
clasificar los trastornos alérgicos. La audiometría puede aclarar el grado de pérdida
de audición causado por la otitis media en un paciente con rinitis alérgica. Cuando
se sospecha una sinusitis, la tomografía computarizada de los senos ofrece la prueba
de imagen más completa y tiene el mayor grado de sensibilidad para la identificación
del engrosamiento de la mucosa, la opacificación de los espacios aéreos y la presencia
de pólipos y erosiones óseas. La tomografía computarizada es particularmente útil
para explorar los senos etmoidales y esfenoidales, que se ven afectados a menudo en
las enfermedades alérgicas crónicas y son difíciles de evaluar en la exploración física
o con las radiografías simples.
La cuantificación de la eosinofilia en la sangre, el esputo, el moco nasal o los tejidos
y la respuesta al tratamiento corticoideo son correlatos útiles en la identificación y
el tratamiento de las enfermedades alérgicas. La cuantificación de la triptasa, una
proteasa específica del mastocito con una semivida en el suero de 2 horas, puede
ayudar al diagnóstico de la anafilaxia si se realiza en suero o plasma obtenido en las
horas siguientes a la respuesta sistémica con hipotensión asociada.
Enfermedades inmunitarias
Epidemiología
Las enfermedades relacionadas con la alteración de la función inmunitaria (inmu-
nodeficiencia) son mucho menos frecuentes que los trastornos alérgicos. La más
frecuente es el déficit de IgA, que aparece en alrededor de 1 cada 1.000 sujetos
y es a menudo asintomática. Los siguientes en frecuencia son los trastornos de
los linfocitos B y T como la hipogammaglobulinemia variable común y otros
trastornos como el síndrome de DiGeorge y la inmunodeficiencia combinada
grave (cap. 258). Son mucho menos frecuentes los defectos de la función del
neutrófilo o del complemento.
Diagnóstico
La expresión clínica de los trastornos por inmunodeficiencias es sobre todo la in-
fección relacionada con una alteración de las defensas del huésped. De este modo,
el diagnóstico de una inmunodeficiencia sospechada es la evaluación de infecciones
recidivantes, persistentes, graves e inexplicadas de otromodo. La mayoría, aunque no
todos, de los trastornos inmunitarios surgen en la primera infancia, y con la mejora del
tratamiento muchos pacientes que debutan en la infancia viven hasta la vida adulta.
Es importante para el internista general y el subespecialista en medicina interna ser
conscientes de la presentación de estos trastornos.
Anamnesis
La información más importante para la anamnesis incluye las siguientes: la edad de
inicio del problema en cuestión; el antecedente familiar de infecciones frecuentes o
muertes a una edad temprana por infección; el número, localizaciones y tipo de infec-
ciones; y la presencia de otras anomalías físicas
( tabla 257-3). Cuanto antes empiecen
las infecciones, más grave será probablemente el defecto inmunitario. Los defectos de
los linfocitos T, con o sin defectos del linfocito B, suelen aparecer en los primeros 3 a 5
meses de vida, mientras que la función del linfocito B está apoyada por los anticuerpos
maternos durante los primeros 6meses de vida. Muchos trastornos inmunitarios están
ligados al X y en tales situaciones son fundamentales los antecedentes familiares. La
muerte relacionada con infecciones de un hermano varón del paciente o de la madre
del paciente debe llevar a cuestionarse un trastorno ligado al X.
En un paciente con un trastorno del linfocito T, las infecciones más frecuentes son
las víricas, micóticas, micobacterianas y oportunistas de otros tipos
(Pneumocystis
jiroveci, Toxoplasma gondii),
y las vacunas con virus vivos pueden asociarse a una
enfermedad vírica diseminada y progresiva. La candidiasis oral persistente, la diarrea,
la malabsorción y el retraso del crecimiento al principio de la infancia pueden indicar
la presencia de anomalías en los linfocitos T.
En el déficit de linfocitos B o anticuerpos predominan las infecciones bacterianas
piógenas, en particular las infecciones por microorganismos encapsulados. Tales in-
fecciones suelen afectar a la vía respiratoria superior e inferior y a la piel, y son graves y
persistentes. Las infecciones por microorganismos inusuales, con complicaciones
Ventajas e inconvenientes de los diversos métodos de diagnóstico en alergia
MÉTODO
SELECCIÓN DEL PACIENTE
VENTAJAS CLÍNICAS
INCONVENIENTES CLÍNICOS
Pruebas cutáneas
Indicación clínica que sugiera enfermedad
alérgica
Resultado rápido (15-30 min.)
Sensible y específico; punción
prick
para los
aeroalérgenos, punción
prick
seguida de pruebas
intradérmicas para los fármacos, los sueros y los
venenos
El paciente no debe estar tomando
antihistamínicos H
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durante 5-7 días
No interpretables si hay dermografismo
Requiere una cantidad suficiente de piel sana
para permitir realizar la prueba
Pruebas in vitro
Indicación clínica que sugiera enfermedad
alérgica
El tratamiento antihistamínico no está contraindicado
El dermografismo no es un problema
Sensible y específico; igual a las pruebas cutáneas de
punción
prick
Requiere la extracción de sangre
Resultado lento (7-14 días)
Tabla 257-2