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Capítulo
258 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
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Pistas procedentes del microorganismo patógeno
causal y del sistema orgánico afectado
Los sistemas orgánicos afectados por la infección y la identidad de los microor-
ganismos patógenos aislados proporcionan pistas sobre la naturaleza del posible
defecto. Un paciente que acude con linfadenitis o abscesos recidivantes causados
por microorganismos gramnegativos de baja virulencia como
Escherichia coli, Se-
rratia
o
Klebsiella
puede tener una alteración en la función del fagocito (cap. 172).
Las infecciones por microorganismos patógenos inusuales como
Staphylococcus
epidermidis
o el género
Pseudomonas,
en especial
Burkholderia cepacia,
también
sugieren un trastorno fagocítico. Otra presentación característica de los pacientes
con un defecto de la fagocitosis es el antecedente de infecciones cutáneas recidivantes
por microorganismos que expresan catalasa de la especie
Staphylococcus aureus,
una
observación que subraya la importancia de una fagocitosis eficaz y una lisis intrace-
lular mediada por el superóxido en el control de estas infecciones. El antecedente
de un desprendimiento tardío del cordón umbilical de más de 6 a 8 semanas o una
mala cicatrización de las heridas indica el diagnóstico de un defecto en la adhesión
del leucocito. La adenitis supurativa es frecuente en los pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica y puede ser un indicio importante en el diagnóstico cuando
se recuperan bacterias gramnegativas de los tejidos. La gingivoestomatitis y las
erosiones dentales son características en los pacientes con un defecto de la célula
fagocítica como el déficit de la adhesión del leucocito (cap. 172). Las úlceras orales
recidivantes son características de los pacientes con neutropenia cíclica (cap. 170).
Los defectos en los componentes tardíos del complemento, C5 a C9 (cap. 49), se
asocian a las infecciones por especies de
Neisseria,
como la meningitis causada por
Neisseria meningitidis
o la artritis séptica causada por
Neisseria gonorrhoeae.
Los
pacientes con déficit de C3 pueden debutar con una septicemia abrumadora, en
especial por microorganismos gramnegativos; esta observación es compatible con
la función importante del complemento, en particular C3b, en la opsonización y la
facilitación de la fagocitosis.
Las alteraciones del linfocito B suelen llevar a infecciones sinopulmonares reci-
divantes que se deben con frecuencia a bacterias encapsuladas, como
Streptococcus
pneumoniae
o
Haemophilus influenzae.
Es importante explorar la faringe y las cavidades
nasales en busca de signos de sinusitis como el empedrado de la pared posterior de
la faringe, el drenaje posnasal o la secreción nasal purulenta. Los tímpanos pueden
aparecer con cicatrices y desfigurados como resultado de la infección recidivante o
crónica del oído medio. Los crepitantes en la auscultación del tórax pueden indicar
la presencia de bronquiectasias como complicación de infecciones pulmonares
recidivantes. Las acropaquias apuntan a enfermedades pulmonares significativas.
Una manifestación característica de los pacientes con agammaglobulinemia ligada
al X (ALX) es una predisposición inusual a la meningoencefalitis vírica causada por
enterovirus (p. ej., virus coxsackie, virus ECHO). Los síntomas digestivos crónicos
causados por
Giardia lamblia
se relacionan probablemente con la alteración de la
inmunidad mucosa y la falta de inmunoglobulina (Ig) A secretoria. El crecimiento
bacteriano excesivo en el intestino delgado y las infecciones por
Yersinia
y
Campy-
lobacter
pueden provocar síntomas digestivos; la diarrea y en ocasiones la mala
absorción pueden ser los síntomas de presentación frecuentes en los pacientes con
inmunodeficiencia variable común (IDCV).
Los linfocitos T son fundamentales no sólo para controlar las infecciones por virus,
hongos, micobacterias y protozoos sino también para proporcionar señales cruciales
de ayuda a los linfocitos B para que produzcan inmunoglobulinas. La candidiasis mu-
cosa extensa indica un defecto del linfocito T. Los pacientes con defectos inmunitarios
celulares presentan a menudo infecciones oportunistas por microorganismos como
Mycobacterium avium intracellulare
y
Pneumocystis jiroveci.
Sistema linfático en pacientes con inmunodeficiencias
La exploración del sistema linfático en busca de hepatoesplenomegalia y de la pre-
sencia o falta de tejido linfático es un aspecto importante de la exploración física
en un paciente con sospecha de inmunodeficiencia (cap. 171). Los pacientes con
inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) o con ALX de la lactancia no tienen
tejido linfático palpable ni amígdalas visibles. Sin embargo, la presencia de tejido
linfático puede llevar a confusión: los pacientes adultos con IDCV o con deficiencia
de IgA pueden tener un tejido linfático aumentado de tamaño e incluso una hepatoes-
plenomegalia. Eso se debe a que el sistema reticuloendotelial sufre una hiperplasia
sin los anticuerpos opsonizantes.
Inmunodeficiencia y autoinmunidad
Los déficits de los primeros componentes del complemento, comoC4 yC2, amenudo
se presentan en la adultez como una enfermedad autoinmunitaria asociada que se
manifiesta al principio como una artritis, con frecuencia junto a una vasculitis dérmica.
Puede haber un exantema lúpico con títulos bajos de anticuerpos antinucleares o sin
ellos en los déficits de los primeros componentes de la vía clásica del complemento.
Los pacientes con algunas inmunodeficiencias primarias debutan conmanifestaciones
de autoinmunidad que afectan a los sistemas hematopoyéticos o a otros sistemas
orgánicos. Por ejemplo, el diagnóstico de IDCV puede venir precedido por una
anemia hemolítica autoinmunitaria (cap. 163).
Inmunodeficiencia y enfermedades digestivas
Muchos pacientes con enfermedades por inmunodeficiencia primaria tienen
síntomas y observaciones clínicas referidos al tubo digestivo. En un estudio de
248 pacientes con IDCV, el 21% tenía una afectación digestiva significativa. La
hepatopatía aparece en un 12% adicional. El crecimiento excesivo de bacterias en
el intestino delgado, como las infecciones por
Yersinia
y
Campylobacter,
las infesta-
ciones parasitarias por microorganismos tales como
G. lamblia
y la enteritis vírica
crónica causada por enterovirus y citomegalovirus son relativamente frecuentes
en los pacientes con defectos de los linfocitos B o T. La incidencia de intolerancia
a la lactosa es alta en los pacientes con inmunodeficiencia. De forma similar, a
menudo los pacientes con deficiencia de IgA debutan con manifestaciones gas-
trointestinales.
Inmunodeficiencia y antecedentes familiares
Unos antecedentes familiares detallados en los pacientes con sospecha de inmuno-
deficiencia pueden añadir una información valiosa. Numerosas inmunodeficiencias
están ligadas al X; por tanto, el antecedente de familiares varones de la línea materna
con infecciones inusuales frecuentes o que fallecieron al principio de la lactancia debe
sugerir al médico la posibilidad de una forma de inmunodeficiencia ligada al X. En
estos casos hay que esperar que la madre sea una portadora, aunque la frecuencia de
mutaciones nuevas en los trastornos ligados al X es significativa; por lo tanto, la falta
de antecedentes familiares no puede excluir este patrón de herencia. La IDCV y el
déficit de IgA son trastornos familiares y a menudo ocurren cuando otros miembros
de la familia padecen enfermedades autoinmunitarias.
Defectos en el sistema inmunitario innato:
déficit del complemento y del fagocito
Déficit de las proteínas del complemento
Definición
El sistema del complemento (C) es importante en la defensa del huésped y está
compuesto de un sistema complejo de proteínas plasmáticas y receptores de superficie
(cap. 49). Las funciones importantes del sistema del complemento son la opsoniza-
ción para potenciar la fagocitosis, la eliminación de inmunocomplejos, la inducción
de la respuesta inmunitaria humoral y la eliminación de células apoptósicas.
Epidemiología
Aproximadamente el 5% de los pacientes con una inmunodeficiencia primaria tiene
un déficit del complemento. Aunque raro, el déficit de C2 es el más frecuente de las
enfermedades de los primeros componentes del sistema del complemento; ocurre
en 1:10.000 blancos. El déficit de C6 es el más frecuente de los componentes tardíos
del complemento. La frecuencia de déficit del complemento en casos esporádicos de
infección sistémica por meningococos se ha calculado en el 15%. En los pacientes
con enfermedades recidivantes por meningococos, la prevalencia es tan alta como
del 40%.
Manifestaciones clínicas
Estos trastornos suelen heredarse de forma autosómica codominante; los progenitores
de los pacientes tienen la mitad de las concentraciones normales del componente del
complemento implicado y el paciente tiene una falta completa del componente en cues-
tión. Los déficits del complemento pueden dividirse ampliamente en los de los primeros
componentes de la vía clásica del complemento (C1, C2 yC4), los de los componentes
de la vía alternativa del complemento (factores B, Dy P), los de las proteínas ligadoras de
manosa y sus proteasas asociadas (MASP-1 yMASP-2), los de los componentes tardíos
del complemento (C5, C6, C7, C8 yC9). Las personas que carecendeC3 comparten las
características de los déficits de los primeros y últimos componentes del complemento.
Los pacientes que carecen de los primeros componentes del complemento presentan a
menudo enfermedades reumáticas en la vida adulta. Estos pacientes presentan amenudo
lasmanifestaciones típicas del lupus eritematoso sistémico, salvo por que amenudo son
seronegativos, es decir, que carecen de anticuerpos contra el ADN y hay un título bajo
de anticuerpos antinucleares. Los sujetos con un déficit de C2 pueden tener un lupus
eritematoso sistémico o un lupus discoide. Otros trastornos reumatológicos asociados
a los déficits de los primeros componentes del complemento son la dermatomiositis,
la esclerodermia, las vasculitis y la glomerulonefritis membranoproliferativa. El déficit
homocigótico del factor H, una proteína reguladora del complemento, puede mani
festarse en forma de síndrome hemolítico-urémico (cap. 175). Además, los déficit
de los componentes tardíos del complemento en ocasiones se asocian a vasculitis u
otras enfermedades parecidas al lupus. Con menor frecuencia los pacientes con déficit
de los componentes tardíos del complemento sufren un síndrome de Raynaud, una
esclerodermia o una dermatomiositis.