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Capítulo
258 Enfermedades por inmunodeficiencias primarias
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inesperadas o que afectan a múltiples zonas (pulmón, seno, articulación, hueso o
las meninges, con formación de abscesos o septicemia) deben hacer sospechar. En
los adultos, el trastorno más frecuente de esta clase se denomina
inmunodeficiencia
variable común.
Como en cualquier paciente con infección, debe buscarse información sobre la
exposición a sujetos enfermos o a irritantes como el humo del tabaco, la higiene del
ambiente al que el paciente se ha expuesto y la presencia de una alteración anatómica
o alergia que pudiera predisponer a la infección.
Exploración física
La exploración física que va más allá de la necesaria para evaluar la extensión y
gravedad de una infección en particular debe centrarse en los órganos inmunitarios.
Es importante la evaluación del tejido amigdalar y la determinación de la presencia
y tamaño de los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado. Los pacientes con inmuno-
deficiencia variable común presentan a menudo hepatoesplenomegalia e hiperplasia
de los ganglios linfáticos, mientras que en la hipogammaglobulinemia ligada al X
suele faltar el tejido linfático. Las telangiectasias (ataxia-telangiectasia), los defectos
cardíacos (síndrome de DiGeorge), el eccema crónico (síndrome de Wiskott-Al-
drich) y la periodontitis crónica (defectos del neutrófilo) indican un síndrome por
una inmunodeficiencia.
Evaluación de laboratorio
El uso adecuado del laboratorio es fundamental para aclarar la sospecha de una
inmunodeficiencia. Las pruebas de cribado adecuadas para el abordaje inicial del
médico son un hemograma completo, un recuento de neutrófilos y linfocitos,
las concentraciones cuantitativas de inmunoglobulinas y la evaluación de las
isohemaglutininas (en especial cuando se sospecha una inmunodeficiencia varia-
ble común). En algunas situaciones puede aconsejarse la cuantificación de las
subclases de IgG para identificar un déficit de subclases específicas. Respecto a
los defectos del linfocito T, es importante contar los linfocitos T totales y los sub-
grupos específicos de linfocitos T. También es útil la prueba cutánea de hipersen-
sibilidad tardía frente a antígenos de recuerdo con el fin de evaluar la inmunidad
celular. Cuando se sospechan defectos del neutrófilo puede hacerse una prueba
de nitroazul tetrazolio o una medida de la potencia fagocitaria. Los defectos del
complemento se abordan mejor obteniendo el valor CH
50
. El CH
50
es la cantidad
necesaria de suero del paciente para provocar la lisis del 50% de los hematíes de
prueba. Se compara con la cantidad de una mezcla de sueros normales de provo-
car el mismo grado de lisis. También pueden hacerse pruebas de componentes
individuales del complemento, o de las proteínas reguladoras del complemento,
en circunstancias especiales.
Las pruebas adicionales de producción de anticuerpos en respuesta a estímulos
definidos, como las vacunas, pueden ser útiles cuando se sospecha un déficit selec-
tivo de anticuerpos o cuando se encuentran concentraciones de inmunoglobulinas
en el límite en presencia de infecciones frecuentes. En algunos casos puede ser
beneficiosa la evaluación de la proliferación de los linfocitos T frente a mitógenos o
antígenos. Otras pruebas podrían ser la evaluación de la función del linfocito citolítico
espontáneo y la producción de citocinas por linfocitos activados. En general, estas
pruebas de laboratorio adicionales deben realizarse previa consulta con un experto
en trastornos inmunitarios.
Lecturas recomendadas
Alqudah M, Graham SM, Ballas ZK. High prevalence of humoral immunodeficiency patients with
refractory chronic rhinosinusitis.
Am J Rhinol Allergy
. 2010;24:409-412.
Entre los pacientes con más de
tres episodios en un año, cerca del 25% tenía concentraciones bajas de una o más inmunoglobulinas y uno de
cada 67 pacientes fue diagnosticado de inmunodeficiencia común variable.
Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in
the United States: summary and the NIAID-sponsored expert panel report.
Nutr Res
. 2011;31:61-75.
Guías consensuadas
.
Nelson KS, Lewis DB. Adult-onset presentations of genetic immunodeficiencies: genes can throw slow
curves.
Curr Opin Infect Dis
. 2010;23:359-364.
Revisión que incluye la agammaglobulinemia ligada
al sexo de inicio en el adulto y otras afecciones que normalmente se presentan en la infancia pero pueden
presentarse en el adulto
Samson M, Audia S, Lakomy D, et al. Diagnostic strategy for patients with hypogammaglobulinemia in
rheumatology.
Joint Bone Spine
. 2011;78:241-245.
Los fármacos, el síndrome nefrítico y las enteropatías
pierde-proteína son causas importantes, pero la inmunodeficiencia variable común es la inmunodeficiencia
primaria más frecuente.
Sastre J. Molecular diagnosis in allergy.
Clin Exp Allergy
. 2010;40:1442-1460.
Nuevos abordajes diag-
nósticos
.
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Enfermedades por
inmunodeficiencias primarias
Mark Ballow
Definición
Aunque las inmunodeficiencias primarias son relativamente infrecuentes, se han
descrito más de 165 enfermedades por inmunodeficiencias primarias. Las inmuno-
deficiencias se dividen en diversas categorías: inmunodeficiencias de linfocitos B o
de anticuerpos (el 55% de todas las inmunodeficiencias), las inmunodeficiencias de
linfocitos T o celulares (20%), las inmunodeficiencias asociadas a alteraciones
del sistema fagocítico (20%), las deficiencias inmunitarias del sistema inmunitario
innato y las alteraciones inmunitarias asociadas al sistema del complemento (5%).
Aunque muchas inmunodeficiencias primarias se aprecian por primera vez en
lactantes y niños pequeños, las inmunodeficiencias de linfocitos B (humorales)
más frecuentes se hacen evidentes en fases posteriores de la vida, en especial en los
adultos jóvenes: el médico debería reconocer las presentaciones características de
estas enfermedades para poder iniciar el diagnóstico y el tratamiento. El objetivo de
este capítulo no es del presentar una lista enciclopédica de todas las inmunodefi-
ciencias conocidas sino el de identificar las características clínicas de presentación
más habituales, definir la evaluación de laboratorio inicial y, brevemente, exponer
el abordaje terapéutico.
Biopatología
Genética
Muchos de estos trastornos se deben a mutaciones de genes necesarios para el desa-
rrollo de los linfocitos T o de los linfocitos B o genes necesarios para el desarrollo
de las líneas celulares precursoras que se diferencian en los diversos tipos de células
inmunitarias. Otras alteraciones génicas se expresan ampliamente en muchos tejidos
que dan lugar a trastornos multisistémicos complejos junto a la inmunodeficiencia.
Algunas mutaciones génicas que tienen lugar en la misma vía inmunitaria (p. ej.,
receptor de citocina y la vía de señalización) dan lugar a fenotipos clínicos y pruebas de
laboratorio parecidas. Por el contrario, dependiendo de la naturaleza y la localización
de la mutación, los defectos en otros genes pueden dar lugar a defectos inmunitarios
asociados con mutaciones heterocigóticas compuestas con fenotipos clínicos com-
plejos y variados.
Manifestaciones clínicas
Este capítulo presenta los detalles importantes de la anamnesis y la exploración
física y los signos clínicos habituales para evaluar a un paciente con infecciones
recidivantes. La asociación de localizaciones concretas de la infección y de pa-
tógenos específicos con ciertas inmunodeficiencias también es útil para dirigir al
médico hacia un diagnóstico diferencial y las pruebas de laboratorio de cribado
adecuadas.
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Puntos clave con respecto
a los trastornos inmunológicos
TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE ANTICUERPOS
Inicio pasados los 6 primeros meses de vida
Infecciones respiratorias recurrentes
Infecciones bacterianas, especialmente por microorganismos encapsulados
Ausencia de isohemaglutininas
Evaluación de la función de los linfocitos B, no de su población
DEFECTOS INMUNOLÓGICOS CELULARES
Inicio antes de los 6 meses de edad
Infecciones víricas, fúngicas o parasitarias (oportunistas) recurrentes
Respuestas cutáneas de hipersensibilidad retardada defectuosas
Malabsorción o diarrea
DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO
Infección bacteriana recurrente
Infección recurrente por neisserias (deficiencia de los últimos componentes)
Trastorno reumático asociado (particularmente, lupus eritematoso sistémico)
FACTORES QUE SUGIEREN UNA DISFUNCIÓN NEUTROFÍLICA
Caída tardía del cordón umbilical
Leucocitosis neutrofílica persistente
Gingivitis o periodontitis recurrente o persistente
Infección bacteriana recurrente con formación de granuloma
Tabla 257-3