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Capítulo
257 Enfoque del paciente con enfermedades alérgicas o inmunitarias
257
Enfoque del paciente
con enfermedades alérgicas
o inmunitarias
Stephen I. Wasserman
Las enfermedades y trastornos alérgicos del sistema inmunitario afectan amúltiples sis-
temas orgánicos y pueden surgir de diferentes maneras. Se remite al lector a la sección
VII para una exposición detallada del sistema inmunitario y de trastornos autoinmu-
nitarios e inmunitarios adquiridos específicos. Este capítulo aborda los trastornos
alérgicos, lamanifestaciónmás frecuente de la disfunción del sistema inmunitario y las
inmunodeficiencias primarias, que sonmanifestaciones infrecuentes de la disfunción
inmunitaria. En aras de la claridad, estos dos temas se tratan por separado.
Enfermedades alérgicas
Definición
Los trastornos alérgicos son frecuentes y su prevalencia está aumentando, en par-
ticular en las sociedades occidentales urbanizadas. Se dice que las enfermedades
alérgicas son el trastorno más frecuente que ven los médicos de asistencia primaria.
Además, incluso en pacientes no alérgicos, la consideración de la alergia entra con
frecuencia en el diagnóstico diferencial de un problema. Por tanto, conocer cómo
abordar el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes alérgicos tiene una gran
importancia para la práctica de la medicina interna. Los trastornos alérgicos se
deben a la interacción entre un huésped sensibilizado (uno que produce anticuerpos
del tipo inmunoglobulina E [IgE] que reconocen un antígeno específico) y un
alérgeno específico. No todos los pacientes que poseen anticuerpos IgE específicos
reaccionan de forma adversa ante la interacción con el alérgeno, y a tales sujetos se
los denomina
sensibilizados
pero no
alérgicos.
Los trastornos alérgicos primarios son
la rinoconjuntivitis alérgica estacional (fiebre del heno), la rinitis alérgica perenne o
la sinusitis, el asma, la anafilaxia (en especial secundaria a alimentos, medicamentos
y picaduras de himenópteros), la urticaria o el angioedema, la dermatitis atópica
(eccema) y la alergia a los alimentos.
Epidemiología
En la actualidad se calcula que más del 50% de la población es atópica (es decir, capaz
de montar una respuesta inmunitaria IgE y de mostrar una respuesta de hipersensibi-
lidad inmediata positiva en la prueba de la punción con los aeroalérgenos comunes).
Desde el punto de vista clínico, el 10-20% de la población general sufrirá rinoconjun-
tivitis alérgica, el 5-7% asma activa y el 20% urticaria en algún momento.
El aumento de las enfermedades alérgicas notado en los últimos dos decenios se
considera resultado de la mejora de las condiciones higiénicas, la reducción de las
infecciones en los lactantes y los niños y el aumento del estilo de vida sedentario
y en interiores. Estos cambios parecen asociarse a una activación menos eficaz
del sistema inmunitario innato, lo que por tanto altera la maduración protectora del
sistema inmunitario adquirido. El sesgo inmunitario dentro del útero y en la lactancia
es hacia la respuesta inmunitaria dirigida por el linfocito T cooperador del tipo 2
(T
H
2), que es la vía inmunitaria necesaria para la expresión de las enfermedades
alérgicas. La generación ineficaz de linfocitos T reguladores subyace a la génesis y
persistencia de la alergia. Se propone por tanto que sin una infección suficiente al
principio de la infancia para inducir un cambio hacia una respuesta inmunitaria T
H
1
eficaz y protectora, las enfermedades alérgicas tienenmás probabilidades de aparecer
durante la infancia. Se han obtenido pruebas epidemiológicas importantes que
apoyan esta idea, ahora denominada
hipótesis de la higiene.
De este modo, la alergia
es más prevalente en los sujetos con estado socioeconómico más alto, en los que
viven en zonas urbanas, en las comunidades menos contaminadas (p. ej., Alemania
Occidental), en los niños nacidos en primer lugar en lugar de en los hermanos
posteriores, en los que han recibido múltiples vacunas y en los que están libres de
enfermedades micobacterianas. Por el contrario, los niños que viven en granjas,
en comunidades rurales y en zonas más contaminadas (p. ej., Alemania Oriental),
así como los niños con infección por micobacterias y los que han experimentado
múltiples infecciones al principio de la infancia tienenmenos probabilidades de sufrir
trastornos alérgicos. Parece existir una relación dependiente de la concentración
entre la exposición a la endotoxina (como marcador de la higiene) y la incidencia de
sensibilización alérgica. Los valores bajos y muy altos de exposición a la endotoxina
se asocian a una maduración anormal del sistema inmunitario y a la expresión de la
alergia, mientras que los valores moderados de exposición predisponen al fenotipo
no alérgico.
Biopatología
La persistencia o activación aberrante de los linfocitos T
H
2 lleva a la generación de
citocinas (p. ej., interleucinas 4, 5, 13) que estimulan la síntesis en los linfocitos B
de anticuerpos IgE y la producción de leucocitos polimorfonucleares eosinofílicos.
La expresión de los trastornos alérgicos se debe a la interacción entre el alérgeno es-
pecífico y la IgE reactiva con el alérgeno unida a receptores de afinidad alta situados
en los mastocitos y los basófilos. Esta interacción lleva a la activación de las células
diana y a que liberen mediadores preformados asociados a los gránulos (cuyo ejem-
plo es la histamina), la síntesis de mediadores lipídicos a partir de los lípidos mem-
branarios (leucotrienos sulfidopeptídicos) y la transcripción y secreción de citocinas
como el factor de necrosis tumoral
a
y las interleucinas 4, 5 y 13. Estos mediadores
inducen directamente la contracción del músculo liso, la dilatación vascular y la fuga
de líquido a través del endotelio; también provocan la expresión de moléculas de
adhesión vascular y atraen y activan leucocitos inflamatorios, en particular linfoci
tos TCD4
+
, basófilos y eosinófilos. Estos y otros mediadores dependientes de la IgE
se consideran responsables de la estimulación de la proliferación del músculo liso y
de la reestructuración tisular.
Diagnóstico
La alergia es un trastorno inmunitario sistémico, por lo que su expresión puede ser
multifocal. Es fundamental recordar este hecho al estudiar al paciente con sospecha
de problemas alérgicos porque centrarse sólo en el síntoma de presentación principal
puede ser insuficiente para identificar todos los aspectos médicos pertinentes en un
paciente dado.
Anamnesis
Las enfermedades alérgicas tienen un grado alto de carácter hereditario, y hay
un mayor grado de concordancia en los gemelos idénticos. El riesgo de expresar
enfermedades alérgicas es mayor si los dos progenitores son atópicos. La herencia
de manifestaciones específicas de la alergia y del alérgeno específico al que se sensi-
biliza el paciente es menos sencilla. Con frecuencia, el diagnóstico de los trastornos
alérgicos es fácil y puede hacerse preguntando sobre la naturaleza de los síntomas
del paciente, cuándo y dónde se producen las reacciones y qué tipo de exposición
considera relevante el paciente para la inducción o exacerbación de los síntomas
( tabla 257-1 ).
Rinitis estacional y perenne
Los pacientes con rinitis estacional y perenne (cap. 259) suelen presentar síntomas
de prurito nasal y palatino, estornudos, rinorrea acuosa, prurito, enrojecimiento
y quemazón ocular y obstrucción nasal que, cuando son intensos, pueden causar
anosmia. En la evaluación de las posibles causas de la rinoconjuntivitis estacional
o de la sinusitis, el momento del año en que aparecen los síntomas es importante
para asociar los síntomas a la floración de los árboles (principio de la primavera),
las gramíneas (final de la primavera y verano) y las malezas (otoño). En algunos
pacientes con síntomas perennes, las múltiples estaciones solapadas del polen son
responsables de sus síntomas. Las exposiciones de interior en el hogar, el colegio,
el trabajo o las zonas recreativas a animales con pelo, ácaros del polvo o insectos y
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Síntomas, signos y tratamiento
de la enfermedad alérgica
SÍNTOMAS Y SIGNOS
ABORDAJE TERAPÉUTICO
SÍNTOMAS
Cutáneos: picor, exantema
Oculares: sensación de arenilla, picor
Vía respiratoria alta: prurito palatino,
rinorrea clara, estornudo,
obstrucción nasal
Vía respiratoria baja: sibilancias, tos,
disnea
Gastrointestinal: náusea, vómito,
retortijón
Antihistamínico H
1
Antihistamínico H
1
tópico o estabilizador
del mastocito
Corticoide tópico, antihistamínico H
1
oral,
antileucotrieno, antihistamínico H
1
tópico
nasal
Agonista
b
2
, corticoide inhalado, agonista
b
2
inhalado, antileucotrieno, metilxantina oral,
corticoide parenteral, anti-IgE parenteral
Adrenalina (si causados por anafilaxia),
corticoide oral, cromoglicato oral
SIGNOS
Cutáneos: enrojecimiento, urticaria,
angioedema, eccema
Ocular: eritema conjuntival, quemosis
Vía respiratoria alta: palidez, edema,
rinorrea clara, pólipos
Vía respiratoria baja: sibilancias
Tabla 257-1