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Capítulo
257 Enfoque del paciente con enfermedades alérgicas o inmunitarias
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hongos deberían abordarse en el estudio de las causas adicionales de los síntomas
perennes. Debemos esperar la presencia de hongos y ácaros en ambientes húmedos, y
los ácaros son prácticamente ubicuos en las camas y en las casas conmascotas, alfom-
bras y muebles tapizados. Pueden tener importancia exposiciones laborales o lúdicas
en ciertas situaciones (p. ej., panaderos, profesionales sanitarios, manipuladores de
alimentos, criadores de caballos, manipuladores de animales de laboratorio), en las
que pueden identificarse los alérgenos provocadores. Como muchos pacientes con
rinitis tienen además asma, es importante obtener información sobre la presencia de
esta enfermedad en los pacientes con rinitis.
Asma
Los pacientes con asma (cap. 87) pueden presentar tos o sibilancias con disnea,
que revierten espontáneamente o con tratamiento. Además de la asociación con la
rinitis, son particularmente importantes la influencia del ejercicio, la exposición al
humo del tabaco, el efecto de las infecciones respiratorias (en particular las víricas),
las exposiciones laborales (p. ej., menos del 30% de los manipuladores atópicos de
animales presenta asma) y el consumo de medicamentos (p. ej., betabloqueantes).
Como la mayoría de los pacientes con asma tiene además rinitis, es fundamental
que el médico evalúe este aspecto en todos los pacientes asmáticos. Las sibilancias
pueden acompañar a otros trastornos, como el edema pulmonar en la insuficiencia
cardíaca congestiva.
Urticaria y angioedema
Los pacientes con urticaria (cap. 260) describen lesiones cutáneas pruriginosas y
eritematosas con bordes regulares o irregulares que aparecen en cualquier lugar del
cuerpo; pueden tener un tamaño variable, desde pequeñas (1
×
1mm) a sumamente
grandes. Las lesiones cutáneas están precedidas a menudo por un prurito intertrigi-
noso intenso. Cada lesión urticarial persiste generalmente varias horas y raramente
más de 24 horas. Sin embargo, muchos trastornos pueden provocar una sensación
de prurito; en la tabla 443-1 del capítulo 443 se enumeran enfermedades cutáneas y
sistémicas asociadas al prurito. El angioedema (cap. 260) suele notarse en la cara, las
manos y otras partes blandas y se acompaña generalmente de síntomas de tensión,
hormigueo y tirantez en la piel en lugar de prurito. Las lesiones, en especial en la
cara, suelen durar de 24 a 36 horas. Aunque la mayoría de los casos de urticaria o
angioedema no está mediada por la IgE, es importante identificar los alimentos y
medicamentos usados por los pacientes con urticaria o angioedema agudos, en
particular los ingeridos en las 2 a 4 horas previas a la aparición de las lesiones, y
preguntar sobre las picaduras de insectos. La urticaria crónica está mediada con
menos frecuencia por la IgE; deben abordarse las cuestiones sobre los medica-
mentos, en especial los antiinflamatorios no esteroideos, las infecciones recientes
(en especial por el virus de Epstein-Barr) y la presencia de autoanticuerpos frente
al receptor para la IgE. Alrededor de la mitad a los dos tercios de los pacientes con
tales autoanticuerpos tiene también anticuerpos frente a antígenos tiroideos. En el
angioedema hay que investigar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina. La dermatitis atópica es otro trastorno cutáneo alérgico en el que los
pacientes se quejan de un prurito intenso, en especial en las superficies de flexión.
En los adultos, los alimentos (mediado por IgE) y la infección cutánea por
Staphy-
lococcus aureus
(mediada por superantígeno) son los acontecimientos precipitantes
más frecuentemente identificados de la dermatitis atópica.
Anafilaxia
La anafilaxia (cap. 261) es la urgencia alérgica más importante y puede ser mortal. Es
una respuesta alérgica aguda asociada a síntomas cutáneos (urticaria, angioedema,
enrojecimiento), respiratorios (edema laríngeo, asma), cardiovasculares (arritmias,
hipotensión, pérdida extravascular de líquido), digestivos (náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea) e inespecíficos (sabor metálico, sensación de muerte inminente)
que pueden aparecer aislados o juntos. La información relevante para la anamnesis
comprende todos los medicamentos, los alimentos y otros encuentros en las 2 horas
previas a la reacción. Los datos epidemiológicos indican que los alimentos (en especial
los cacahuetes, los frutos secos, el marisco, la leche y el huevo), las picaduras de los
himenópteros y los medicamentos (los antibióticos, los relajantes musculares, los
contrastes radiográficos) son las causas más frecuentemente identificadas de este
importante problema.
Alergia a los alimentos
Los pacientes que acuden con alergia a los alimentos se quejan a menudo de prurito
oral, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. El eccema, la urticaria y la anafilaxia,
como ya se ha dicho, también pueden ser consecuencias de la alergia a los alimentos.
Los síntomas alérgicos consecuencia de los alimentos suelen ocurrir al cabo de
minutos a 2 horas de la ingestión del alimento causal; es improbable que los síntomas
tardíos se deban a una interacción entre la IgE y el alérgeno. Otros síntomas atribuibles
a los alimentos sonmás difíciles de explicar por mecanismos alérgicos y se denominan
intolerancia a los alimentos.
Exploración física
La exploración física de un paciente con sospecha de enfermedad alérgica debe
subrayar los sistemas orgánicos relacionados con los síntomas del paciente. Debe ex-
plorarse la piel en busca de lesiones urticariales o angioedematosas y de signos de
dermatitis atópica como las pápulas, las excoriaciones y la liquenificación en las zonas
de flexión. La queratosis pilar, en particular en la cara externa del brazo, acompaña con
frecuencia a la dermatitis atópica. La urticaria suele consistir en pequeñas lesiones
rosadas e irregulares que blanquean al ejercer presión y que desaparecen dejando la
piel normal. En un paciente con urticaria debe hacerse una prueba simple de dermo-
grafismo Las lesiones angioedematosas son mayores, más difusas y pálidas y suelen
encontrarse en la cara y las zonas acras.
Hay que explorar los ojos, los oídos, la nariz y la faringe en todos los pacientes
con sospecha de padecer enfermedades alérgicas, en particular en los que tienen
síntomas que hacen pensar en una rinoconjuntivitis-sinusitis alérgica estacional
o perenne o asma. En las enfermedades alérgicas, las conjuntivas están a menudo
inyectadas y pueden estar edematosas. Puede haber «empedrado» del epitelio.
Los tejidos periorbitarios pueden estar tumefactos y oscurecidos. La exploración
de las narinas puede mostrar una mucosa nasal pálida y edematosa, unos cornetes
tumefactos y pueden verse pólipos. Pueden verse secreciones, generalmente
transparentes, en las vías nasales o en la retrofaringe. Tales secreciones contie-
nen generalmente un número alto de eosinófilos (v. más adelante) y su falta va
en contra de una causa alérgica. La fiebre y las secreciones con otro color, en
particular las que son espesas y amarillentas o verdes, en presencia de leucocitos
polimorfonucleares neutrófilos indican infección. La percusión sobre los senos
maxilares o frontales puede provocar dolor en la sinusitis aguda y, en este caso,
puede estar reducida la transiluminación del seno, aunque esta prueba tiene una
sensibilidad baja. En la sinusitis crónica, la exploración física puede ser normal.
En la otitis media aguda, los pacientes pueden tener eritema o abombamiento
o perforación del tímpano con líquido en el conducto; en los casos crónicos el
tímpano puede estar cicatrizado y retraído. También puede notarse una alteración
en la conducción aérea y ósea.
Los pacientes con asma aguda pueden mostrar taquipnea y sibilancias y pueden
ser incapaces de decir frases completas debido a la falta de respiración. Deben bus-
carse el uso de músculos accesorios de la respiración y los signos de cianosis. La
exploración del tórax comprende la inspección en busca de hiperinsuflación crónica
y la auscultación en busca de sibilancias (que, si son unilaterales, pueden indicar un
cuerpo extraño o un tumor). En el asma leve, la exploración puede ser normal, o la
única observación física pueden ser las sibilancias en la espiración forzada y una ligera
prolongación de la fase espiratoria.
Los pacientes que experimentan anafilaxia aguda suelenmostrar enrojecimiento y
a menudo hay urticaria y angioedema concomitantes. La evaluación de las constantes
vitales puede revelar hipotensión y taquicardia. En algunas situaciones pueden identi-
ficarse ronquera o estridor relacionados con edema laríngeo o sibilancias secundarias
al asma. Pueden notarse sonidos intestinales hiperactivos. Pueden surgir hipoxia
progresiva y cianosis. En la anafilaxia grave, el colapso cardiovascular secundario a la
hipoxia y la hipotensión puede dar lugar a la muerte.
Evaluación de laboratorio
En la evaluación de los pacientes con trastornos alérgicos, el laboratorio puede ayudar
a identificar y cuantificar la disfunción orgánica específica, así como a evaluar la
presencia y especificidad del anticuerpo IgE.
Evaluación de la inmunoglobulina E total y específica
frente al alérgeno
Casi todos los anticuerpos IgE (
>
95%) están unidos a receptores de afinidad alta en
los mastocitos cutáneos y en los basófilos de la sangre periférica. La pequeña cantidad
de anticuerpos IgE séricos libres circula en nanogramos y puede identificarse sólo
con técnicas de suficiente sensibilidad. Una gran proporción de la IgE en un sujeto
dado puede dirigirse contra un solo antígeno, por lo que las concentraciones de IgE
total pueden ser normales en presencia de enfermedades alérgicas. Por tanto, la me-
dida de la IgE sérica total raramente ayuda al diagnóstico. En pocas situaciones, como
la dermatitis atópica del adulto o la aspergilosis broncopulmonar alérgica, la medida
de las concentraciones séricas de IgE total puede proporcionar información sobre la
gravedad de la enfermedad o el riesgo de exacerbación.
Es más importante la identificación de la IgE específica frente al alérgeno en un
paciente en que se sospecha una enfermedad alérgica
( tabla 257-2). Tal IgE específica
puede identificarse en el laboratorio o en vivo. Una búsqueda de IgE específica frente
al alérgeno es particularmente útil en la evaluación de los pacientes con sospecha
de rinitis alérgica, asma, eccema, reacciones a alimentos y anafilaxia. La evaluación de
laboratorio es similar a la cuantificación de la IgE total, excepto por que la captura
inicial del reactivo en una fase sólida es un polen, hongo, insecto, veneno, alimento
u otro alérgeno específico. El desarrollo del análisis es idéntico al que se usa para
cuantificar la IgE total y los resultados suelen comunicarse de forma semicuantitativa.