Tratado de medicina interna

Capítulo

259 Rinitis alérgica y sinusitis

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Tratamiento

La reposición con IGIV

sólo

debe considerarse si los pacientes muestranmalas

respuestas de anticuerpos a vacunas como Pneumovax. A menudo son útiles

los antibióticos profilácticos en este grupo de pacientes, al menos durante los

meses de invierno.

7WR

Lecturas recomendadas

CEREDIH: The French PID study group. The French national registry of primary immunodeficiency

diseases.

Clin Immunol

. 2010;135:264-272.

La prevalencia es de 4,4 casos por 100. 000 habitantes, y las

inmunodeficiencias de los linfocitos B representan el 43% de los casos.

Fried AJ, Bonilla FA. Pathogenesis, diagnosis and management of primary antibody deficiencies and

infections.

Clin Microbiol Rev

. 2009;22:396-414.

Revisión que pone de relieve la predisposición a las

infecciones sinopulmonares.

Kobrynski LJ. Primary immunodeficiencies presenting in adolescence.

Adolesc Med

. 2009;20:121-148.

Revisión.

Lucas M, Lee M, Lortan J, et al. Infection outcomes in patients with common variable immunodefi-

ciency disorders: relationship to immunoglobulin therapy over 22 years.

J Allergy Clin Immunol

2010;125:1354-1360.

Serie de casos que muestra las concentraciones valle de IgG necesarias para evitar

las manifestaciones clínicas graves.

Netea MG, van der Meer JW. Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors.

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. 2011;364:50-70.

Mutaciones génicas asociadas a las inmunodeficiencias del sistema inmunitario

innato.

Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies.

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. 2010;125:S182-S194.

Revisión

del diagnóstico y el tratamiento.

Shapiro RS. Malignancies in the setting of primary immunodeficiency; implications for hematologists/

oncologists.

Am J Hematol

. 2011;86:48-55.

Puesto que los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia

primaria viven más como consecuencia de los avances en la detección y el tratamiento es importante la

vigilancia del cáncer.

259

Rinitis alérgica y sinusitis

Larry Borish

Definición

Rinitis alérgica

(RA) se refiere a los síntomas nasales y oculares que aparecen debido

a una reacción de hipersensibilidad inflamatoria a aeroalérgenos depositados en la

mucosa nasal y en la conjuntiva.

Epidemiología

La RA, la enfermedad crónica más frecuente en Estados Unidos, afecta a entre el

10 y el 30% de los adultos y hasta al 40% de los niños. Cada año casi 80 millones de

personas experimentan en Estados Unidos 7 omás días de síntomas nasales u oculares

debido a la RA. Aunque no es un trastorno grave, los costes socioeconómicos de

la RA son importantes. La RA es una de las principales razones de visita al médico

de asistencia primaria; influye de forma adversa en la productividad laboral y el

rendimiento escolar y limita la socialización. La influencia de laRA también se refleja

en su asociación con diversos trastornos coexistentes, como el asma (cap. 87), la

sinusitis aguda y crónica, la poliposis nasal, la otitis media secretoria y los trastornos

del sueño. El tratamiento adecuado de la RA exige un conocimiento exhaustivo de

su fisiopatología, su relación con estos trastornos coexistentes y los efectos de varias

opciones terapéuticas sobre laRAy sus trastornos asociados.

Biopatología

Alérgenos transportados por el aire

Las enfermedades alérgicas respiratorias se deben a una reacción inmunitaria de

hipersensibilidad a alérgenos transportados por el aire. Entre ellos se encuentran

pólenes y hongos responsables de la RA estacional (RAE) y alérgenos del interior,

como los ácaros del polvo y las proteínas de los animales, responsables de la RA

perenne (RAP)

( tabla 259-1

Enmuchas zonas, los pólenes específicos que probablemente provoquen síntomas

pueden predecirse a partir del número de días que un polen está en el aire en gran

cantidad. Todos estos pólenes utilizan el viento para conseguir la fecundación. Los

pólenes transportados por los insectos, en concreto los producidos por las flores,

no pasan al aire en cantidades significativas y por tanto no se inhalan en suficiente

cantidad como para generar respuestas inmunitarias. En Estados Unidos, los pólenes

de las gramíneas (mayo a junio) y la ambrosía (mediados de agosto a octubre) son

las causas más importantes de RAE. Los pólenes de los árboles varían en cada zona

pero suelen empezar a finales de febrero y continuar hasta abril. Los principales

árboles implicados en la alergia son el abedul en el norte, el roble en la región media

atlántica, el roble perenne en el sur y el cedro de montaña en el sudoeste. Además de

los pólenes, los hongos del exterior, en particular

Alternaria

Cladosporium,

pueden

producir síntomas. Estos hongos tienen estaciones variables, dependiendo del clima;

las concentraciones altas de hongos en el aire pueden ser frecuentes en cualquier

momento entre marzo y octubre. En los últimos años, el cambio climático ha influido

en la duración y la regionalidad de las estaciones polínicas. La RAP puede ocurrir

durante todo el año, pero el término se aplica a cualquier rinitis que no tenga un

patrón estacional claramente definido. Las causas más frecuentes son: 1) hongos de

interior, que se relacionan con períodos de humedad elevada en interiores; 2) epitelios

de animales, especialmente los gatos, aunque también pueden ser significativos los

roedores (ratones, ratas, cobayas, hurones, cricetos), los conejos, los perros y los

pájaros; 3) ácaros del polvo del género

Dermatophagoides

que crecen en la ropa

de cama y almohadas y que son semiestacionales, con concentraciones máximas de

agosto a diciembre, y 4) otros insectos (el mejor estudiado es la cucaracha, pero

procesionarias, grillos, mariquitas, arañas y cucarachas pueden ser importantes en

ciertas zonas). Los ácaros del polvo y los gatos producen los alérgenos de interior

más importantes. Los ácaros del polvo crecen bien sólo con una humedad relativa

superior al 50%. La alergia a los ácaros del polvo es probablemente relevante en todas

las zonas con más de 6 meses húmedos al año.

Inmunoglobulina E y activación del mastocito y el basófilo

El concepto tradicional es que la RA está causada por una desgranulación del

mastocito por el entrecruzado de moléculas de inmunoglobulina (Ig) E presentes

Alérgenos causantes de rinitis

alérgica

NOMBRE COMÚN

ESTACIÓN

ALÉRGENOS ESTACIONALES

Árboles

Abedul

Álamo negro

Olmo

Cedro

Roble

Arce

Marzo-mayo

Abril-mayo

Febrero-mayo

Marzo-mayo

Mayo-junio

Marzo-mayo

Gramíneas

Poa de los prados

Hierba timotea

Caracolillos

Hierba de San Vicente

Cañuela

Grama común

Mitad de mayo-junio

Malezas

Ambrosía

Kochia

Salsola

Salvia

Iva

Llantén

Agosto-septiembre

Julio-septiembre

Hongos de exterior

Alternaria

Cladosporium

Primavera-otoño

ALÉRGENOS PERENNES

Alérgenos domésticos

Cucarachas (alemana y americana)

Ácaros del polvo:

Dermatophagoides farinae, D.

pteronyssinus, Blomia tropicalis

Otros insectos (arañas, mariquitas)

Animales

Gatos

Perros

Otras mascotas (cobayas, hurones, hámsteres, caballos)

Roedores

¿Plumas de pollo?

Hongos de interior

Aspergillus

Cladosporium

Penicillium

Tabla 259-1