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Capítulo
259 Rinitis alérgica y sinusitis
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explica la falta de SEHC en alrededor de la mitad de los que padecenRA, pero no ex-
plica el acontecimiento que inicia la SEHC.
Mecanismos sistémicos análogos podrían producir una interacción entre laRAy la
otitis media secretoria o el asma. No se sabe si el tratamiento de laRApodría reducir
la gravedad de la SEHC, pero la observación de que los tratamientos dirigidos a la
nariz pueden atenuar la inflamación bronquial y los síntomas de asma indica que tal
nexo es plausible.
Prevención
Evitación y control ambiental
Cuando es factible, la evitación o eliminación de la fuente del alérgeno es el
tratamiento de elección de los pacientes con RA. Los estudios de evitación en la
RA son limitados y se desconoce el grado de reducción de alérgeno necesario para
disminuir los síntomas. Los estudios de evitación en el asma (cap. 87) proporcio-
nan pruebas convincentes de sus efectos beneficiosos sobre la hiperreactividad
bronquial, la intensidad de los síntomas y la necesidad de tratamiento de rescate
agonista
b
.
La evitación de los ácaros del polvo implica cuatro principios: 1) eliminar los
reservorios para el crecimiento de los ácaros (es decir, uso de fundas impermea-
bles a los alérgenos para cubrir el colchón y las almohadas y eliminar la moqueta);
2) mantener la humedad relativa por debajo del 50%; 3) lavar la ropa de cama
en agua caliente (40 °C) para matar los ácaros y; 4) llevar una mascarilla simple en
los momentos en que se levante polvo. Muchas de las medidas aconsejadas para
los ácaros son también útiles para los hongos, en especial la deshumidificación. Las
ventanas, las cortinas de la ducha y las plantas de interior son lugares importantes
para el crecimiento de los hongos y pueden tratarse con fungicidas suaves (lejía
diluida).
En algunas casas y en particular en bloques de pisos urbanos hay cucarachas y es
frecuente la sensibilidad IgE. Aunque puede ser difícil matar cucarachas en un piso,
suele ser posible mantenerlo libre de ellas usando pulverizadores químicos y trampas.
Hay que tener cuidado cuando se usen pulverizadores químicos porque pueden ser
irritantes para los pacientes asmáticos.
El aire acondicionado con las ventanas cerradas es útil para reducir los alérgenos
estacionales y la deshumidificación proporcionada por el aire acondicionado también
mitiga la carga de ácaros y hongos de interior.
Las mascotas, en especial los gatos, son la fuente más evitable de enfermedades
alérgicas. El epitelio del animal se acumula en las casas a lo largo de un período
prolongado y tarda muchos meses en desaparecer tras retirar a la mascota. Aunque
es difícil persuadir a los pacientes de que se deshagan de los animales, es posible
trasladarlos al garaje o limitar su campo de acción en la casa. Los perros a los que se
mantienen en el exterior y se permiten permanecer en la casa sólo ocasionalmente no
parecen ser una causa importante de síntomas. La alergia a los gatos es un problema
muchomás grave porque un solo gato deposita una enorme cantidad de alérgenos. Los
dueños de los gatos pueden, a su vez, depositar cantidades suficientes de alérgeno en
aulas y ambientes laborales como para inducir síntomas en sus compañeros alérgicos.
El alérgeno dominante de los roedores es una proteína urinaria y, como los gatos, los
roedores pueden depositar grandes cantidades de alérgeno en una casa.
Tratamientos basados en la evidencia
Aunque las medidas de evitación pueden reducir significativamente las
concentraciones de alérgenos, con frecuencia no consiguen una mejora clínica
significativa
1,2
. Por ello a menudo es necesaria la farmacoterapia.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos son los fármacos más antiguos usados para tratar la
RA y se consideran el tratamiento de primera línea. Compiten con la histamina
por los receptores H
1
que contribuyen a los estornudos, el prurito, la rinorrea y
la conjuntivitis. Los antihistamínicos orales reducen estos síntomas de RA pero
en general no mejoran la congestión nasal. También inhiben la activación del
mastocito manifestada en forma de una menor secreción de histamina, leuco-
trienos cisteinílicos y triptasa del mastocito. Los antihistamínicos de primera
generación atraviesan la barrera hematoencefálica y tienen efectos sedantes y
anticolinérgicos significativos. Además de provocar somnolencia, interfieren con
la actividad escolar, el trabajo, la conducción o el uso de maquinaria. Mientras
que sólo el 10-15% de los pacientes tratados se queja de sedación, casi todos
los sujetos muestran habilidades motoras reducidas, una menor capacidad
de conducción y cognición disminuida cuando reciben antihistamínicos de
primera generación (p. ej., clorfeniramina, difenhidramina y clemastina). Por
tanto ya no se recomienda el uso de estos fármacos. Los antihistamínicos de
segunda generación tienen una acción más duradera, no atraviesan la ba-
rrera hematoencefálica y no son sedantes. Estos fármacos son la fexofena-
dina, la descarboxiloratadina y la loratadina. Aunque es menos sedante que
su compuesto progenitor hidroxizina, la cetirizina y la levocetirizina pueden
producir en ocasiones sedación. Los antihistamínicos intranasales azelastina
y olopatadina no poseen un inicio de acción significativamente más rápido
que los antihistamínicos orales disponibles en la actualidad, pero sí tienen un
efecto descongestivo y son útiles a menudo en las formas no alérgicas de rinitis.
Ningún estudio ha demostrado de forma convincente la superioridad de un
antihistamínico oral sobre otro.
Como se expuso antes, la importancia de la histamina disminuye a lo largo
de la estación de la alergia o en la RAP, y esto hace perder eficacia a los antihis-
tamínicos. Los antihistamínicos son muy eficaces para las reacciones alérgicas
agudas que estén mediadas sobre todo por la histamina procedente del mas-
tocito y como tales son más beneficiosos en los pacientes con exposiciones
intermitentes a los alérgenos como la exposición ocasional en el exterior durante
la estación del polen. Pero en los pacientes con una exposición continua al
alérgeno, como la RAP causada por alérgenos de interior o tras varios días de
exposición continua a alérgenos estacionales, estos fármacos demuestran ser
poco mejores que el placebo
3,4
.
Descongestionantes
Los descongestionantes como la seudoefedrina tratan la congestión nasal
pero son ligeramente estimulantes. Estos fármacos suelen usarse combinados
con los antihistamínicos para controlar el espectro completo de síntomas de la
RA. Los antihistamínicos y los descongestionantes no proporcionan generalmen-
te un alivio satisfactorio en los pacientes con RA moderada a intensa.
Modificadores de los leucotrienos
Los modificadores de los leucotrienos (zileutón, zafirlukast, montelukast)
han confirmado una eficacia en la RA comparable a la de los antihistamínicos
3,4
.
Esta eficacia refleja la presencia e importancia de los mediadores vasoactivos
proinflamatorios en la RA. El zafirlukast reduce significativamente los estor-
nudos, la rinorrea y, al contrario que los antihistamínicos, la congestión nasal
en los pacientes con RAE. De forma análoga, el montelukast mejora de forma
significativa los síntomas nasales y oculares así como la calidad de vida en los
pacientes con RAE y RAP
3
. No se ha realizado ningún estudio para determinar
si, al contrario que los antihistamínicos, los modificadores de los leucotrienos
pueden tener efectos aditivos a los corticoides intranasales en los pacientes
con RA refractaria.
Cromoglicato nasal
El cromoglicato nasal estabiliza los mastocitos y media actividades antiinfla-
matorias adicionales sobre los macrófagos y los linfocitosT. Aunque no tan eficaz
como los corticoides intranasales, el cromoglicato alivia a los pacientes con
síntomas leves a moderados
4
, y puede ser eficaz combinado con los corticoides
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Heterogeneidad de la sinusitis crónica
FENOTIPO
CARACTERÍSTICA
Infecciosa
Muy infrecuente como causa de sinusitis crónica
Ocurre en asociación con la fibrosis quística,
inmunodeficiencia
Inflamatoria
Refleja el remodelado secundario a la sinusitis aguda
recurrente frecuente
Se desarrolla de forma secundaria a la obstrucción
anatómica de los meatos sinusales; a menudo
responde a la corrección quirúrgica
La anatomía patológica muestra fibrillas de colágeno
densas e hipertrofia glandular y un infiltrado
mononuclear crónico, con o sin neutrófilos
Las biopelículas bacterianas contribuyen a su
presencia y a la gravedad
A menudo asociada con los pólipos nasales
Eosinofílica hiperplásica
Infiltrado eosinofílico prominente con eosinofilia
sistémica
La anatomía patológica muestra edema,
engrosamiento de la submembrana basal
Asociación frecuente con alergias y el asma
Habitualmente asociada con poliposis nasal
Alérgica fúngica
A menudo unilateral; se presenta como un infiltrado
expansivo en el escáner por TC
Asociada con elevación de la IgE total con IgE
específica a los hongos colonizantes
Enfermedad respiratoria
exacerbada por aspirina
(tríada de Samter)
Intenso infiltrado eosinofílico
Frecuentemente asociada con pólipos nasales y asma
Exacerbaciones de la enfermedad respiratoria alta y
baja (asma) tras la toma de aspirina e inhibidores
no selectivos de la COX1
COX1=ciclooxigenasa 1; IgE= inmunoglobulina E; TC=tomografía computarizada.
Tabla 259-3