25 / 38
1638
Capítulo
261 Anafilaxia sistémica, alergia a los alimentos...
su penetración en las mucosas. Otros tienen dominios de unión a lípidos que pue-
den aumentar su potencia antigénica. Han ocurrido reacciones anafilácticas por el
anticuerpo monoclonal humanizado cetuximab debido al reconocimiento de una
estructura carbohidratada no humana producida por las células animales que expresan
el anticuerpo. Al contrario que los antígenos completos, la mayoría de los fármacos
actúa como hapteno. Se unen mediante enlaces covalentes a proteínas propias en la
circulación, en los tejidos o en las células, y surgen como alérgenos multivalentes.
La multivalencia es importante para la hipersensibilidad inmediata, porque el en-
trecruzamiento de al menos dos moléculas de IgE sobre la superficie de las células
agrega las moléculas de Fc
ε
RI, lo que transmite entonces una señal activadora a la
célula. Los antígenos monovalentes no provocan la liberación de mediadores porque
se unen a las moléculas de IgE sin entrecruzarlas.
La exposición al alérgeno debe llevar a la sensibilización antes de que se produzca
una reacción de hipersensibilidad inmediata. Este proceso, que lleva 1 a 2 semanas,
conlleva el procesamiento del antígeno por células presentadoras de antígeno, que
después presentan antígenos peptídicos a los linfocitos T
H
2 (linfocitos T cooperado-
res), lo que a su vez selecciona, educa e instruye a los linfocitos B específicos frente
al alérgeno a cambiar desde la producción de IgM o IgG a la de IgE. Esto implica la
producción de interleucina (IL) 4 o IL-13 o los linfocitos TH2 y la unión del ligando
CD40 del linfocito TH2 CD40 al CD40 del linfocito B. En consecuencia, la anafilaxia
no se produce con la primera exposición a un alérgeno (fase de sensibilización) sino
tras posteriores exposiciones.
La mayoría de los casos de anafilaxia inducida por alimentos en niños ocurre en
respuesta al huevo, el cacahuete, la leche de vaca, el trigo o la soja, mientras que los
cacahuetes, los frutos secos y el marisco son responsables de la mayoría de las re-
acciones en los adultos. La importancia de las reacciones a las semillas como el sésamo
parece estar creciendo, y varios alimentos diferentes han demostrado ser importantes
alérgenos en sujetos específicos. Algunas personas tienen el síndrome de la alergia oral,
que se debe a reacciones alérgicas al contacto con el alimento que raramente progresan
a reacciones sistémicas. Muchas de estas reacciones se asocian a la reactividad cruzada
entre alérgenos del alimento y del polen, como entre el melón y el polen de la ambrosía
y entre el melocotón o la manzana y el polen del abedul. Además, los epítopos de los
alimentos asociados a este síndrome suelen ser tridimensionales (en lugar de lineales)
y por tanto son más fáciles de destruir con calor (cocción) y por la degradación por
proteasas y la desnaturalización ácida en el estómago e intestino.
La anafilaxia asociada a alergia a los alimentos y dependiente del ejercicio se produ-
ce cuando un sujeto sensibilizado realiza esfuerzo físico en las horas siguientes a haber
comido el alimento al que está sensibilizado, pero no cuando el alimento se come sin
el esfuerzo físico. Con mayor frecuencia están implicados la gamba y el trigo. Parece
que el ejercicio aumenta la permeabilidad intestinal a los antígenos alimentarios que
penetran en la circulación sistémica. La aspirina y los antiinflamatorios no esteroi
deos (AINE) pueden actuar igual que el ejercicio. Se recomienda evitar el alimento
implicado durante al menos las 4 a 6 horas previas a la realización de ejercicio.
Las principales familias de himenópteros responsables de reacciones anafilácticas
son
Apidae
(abejas de lamiel y abejorros),
Vespidae
(avispones, avispa chaqueta amari-
lla y avispas del papel) y
Formicidae
(hormiga de fuego). Los alérgenos principales
de las abejas de la miel son la fosfolipasa A
2
(Api m 1), la hialuronidasa (Api m 2) y
la melitina (Api m 4). Las proteínas del veneno del abejorro muestran reactividad
cruzada inmunitaria con las de la abeja de la miel, aunque carezca de melitina. Los
venenos de los véspidos muestran reactividad cruzada entre sí, y son una proteína
llamada antígeno 5, la fosfolipasa y la hialuronidasa; este último alérgeno muestra
reactividad cruzada con la hialuronidasa de la abeja. La toxicidad del veneno de la
hormiga de fuego se debe sobre todo a varios alcaloides, que no son alergénicos. Las
reacciones de hipersensibilidad inmediata al veneno de la hormiga de fuego se dirigen
contra una fosfolipasa que muestra reactividad cruzada con la enzima similar de los
véspidos y otras proteínas que son antígenos propios. Los alérgenos del veneno de
la hormiga de fuego muestran reactividad cruzada con los del veneno del escorpión.
Una persona puede mostrar una reacción anafiláctica ante la primera exposición a la
picadura de un insecto si está sensibilizada previamente a un veneno de otro insecto
con el que presenta reactividad cruzada. Al contrario que los insectos picadores, los
alérgenos de los insectos que muerden del orden Diptera (mosquitos, jején, moscas
pequeñas, moscas verdaderas) son de origen salival y nomuestran reactividad cruzada
con los alérgenos del veneno de los himenópteros. La anafilaxia a estas proteínas
salivales parece infrecuente, pero carecemos de datos epidemiológicos precisos
porque las personas no son a menudo conscientes de la picadura del mosquito y no
disponemos de reactivos diagnósticos comerciales de buena calidad.
Los alérgenos del látex derivan del árbol de la goma,
Hevea brasiliensis.
La der-
matitis irritativa es la reacción más frecuente por contacto y no se debe a ninguna
inmunidad adquirida. La hipersensibilidad por contacto, que se debe a una inmunidad
celular a sustancias químicas hapténicas añadidas al látex durante su procesamiento,
produce una reacción local análoga a la de la hiedra venenosa que puede aparecer
al día siguiente de que el sujeto sensibilizado se haya expuesto. Por el contrario, la
hipersensibilidad inmediata se produce cuando se sintetiza IgE contra proteínas que
se encuentran de forma natural en este producto vegetal. Se han registrado las vías
de exposición cutánea (materiales elásticos), mucosa o intravascular (catéteres), oral
(balón) e inhalada (guantes de látex empolvados) y, por lo general, inducen signos y
síntomas a los pocos minutos de la exposición. Se ha descrito la reactividad cruzada
mediada por IgE entre las proteínas del látex y alérgenos de ciertos alimentos frescos
como el plátano, la castaña, el aguacate, el kiwi, el melocotón, la pimienta y el tomate,
y muchos deben evitar tales alimentos.
Agonistas que no dependen de la IgE
La mayoría de las sustancias extrañas que no dependen de la IgE no precisa el procesa-
miento del antígeno y pueden provocar una activación del mastocito ante una primera
exposición. Entre ellas están los contrastes radiográficos, los opiáceos como la codeína
y la morfina, y la vancomicina (v.
tabla 261-1 ). La dosis y la velocidad de adminis-
tración y las variaciones individuales de la sensibilidad determinan la gravedad. En
los contrastes radiográficos, los de potencia iónica baja tienen menos probabilidades
de provocar reacciones sistémicas que los de potencia iónica alta. La vancomicina
produce una activación del mastocito conocida como «síndrome del hombre rojo»,
que suele consistir en una urticaria sin afectación cardiovascular; puede evitarse
habitualmente reduciendo la velocidad de administración del antibiótico.
Los activadores endógenos del mastocito son neuropéptidos como la sustan-
cia P, la neurocinina A, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y las
anafilotoxinas del complemento C3a y C5a. No se ha demostrado si la activación
mastocitaria de la magnitud suficiente como para causar una anafilaxia sistémica está
provocada por la secreción endógena o por la propia generación de tales péptidos.
La hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico se manifiesta habitualmente en forma
de reacción respiratoria o cardiovascular, aunque a veces se observa solapamiento.
Las reacciones respiratorias comprenden el broncospasmo, la congestión nasal
y la rinorrea y pueden extenderse más allá de la vía respiratoria hasta incluir el
dolor cólico abdominal, la diarrea acuosa y la urticaria. También pueden aparecer
reacciones cardiovasculares que son idénticas a las de la anafilaxia sistémica y el
choque inducidos por alérgenos. En la mayoría de los casos, tales reacciones parecen
estar mediadas por mecanismos farmacológicos (no IgE) y en los sujetos sensibles
pueden surgir en respuesta a cualquier inhibidor de la ciclooxigenasa 1 (COX1)
(cap. 36). Aunque los inhibidores de la COX pueden desviar el metabolismo del
ácido araquidónico hacia la vía de la lipooxigenasa, todavía no disponemos de
mecanismos que expliquen la activación del mastocito. Los inhibidores selectivos
de la COX2 parecen relativamente seguros en los asmáticos intolerantes al ácido
acetilsalicílico, si bien pueden seguir causando reacciones cardiovasculares en las
personas que presentan esta manifestación. Es menos frecuente que la sensibilidad
se deba sólo a uno de los fármacos de esta clase y esté causada por IgE contra una
estructura química propia de ese fármaco concreto.
Los estímulos físicos pueden producir una anafilaxia sistémica en algunas personas.
Los episodios pueden ocurrir en respuesta al ejercicio, el calor, la radiación solar, la
vibración, la presión o el frío. La anafilaxia dependiente del ejercicio se asocia a veces
a la ingestión de cualquier alimento a pesar de que no se pueda documentar una
sensibilización a algún alimento; ocurre varias horas después de comer y puede evitarse
retrasando la realización de ejercicio durante varias horas después de las comidas.
Autoinmunidad y mutaciones activadoras de Kit
Algunos pacientes tienen crisis espontáneas de anafilaxia sin un estímulo evidente.
Las personas conmastocitosis sistémica tienen una predisposición especial a padecer
una anafilaxia sistémica, quizás porque tengan demasiados mastocitos y porque estas
células comportan una mutación activadora de la tirosina cinasa Kit que favorece su
estado activado. Un trastorno relacionado, el síndrome de activación mastocitaria,
ocurre en pacientes con una enfermedad mastocitaria clonal, reflejada por estas
mismas mutaciones de Kit, y que tienen crisis recurrentes de anafilaxia pero no reúnen
los criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica.
Algunos casos de urticaria crónica se saben asociados a anticuerpos IgG e IgMcon-
tra el Fc
ε
RI o la IgE. En tales casos se ha propuesto que la activación del complemento
que lleva a la generación de las anafilotoxinas del complemento en la superficie de
los mastocitos potencia la activación mediada por el Fc
ε
RI. Estas reacciones pueden
aparecer sobre todo en la piel debido a la expresión de receptores de anafilotoxinas
Causas de anafilaxia sistémica
MEDIADAS POR IgE (ANAFILAXIA)
NO MEDIADAS POR IgE
(ANAFILACTOIDES)
Picaduras de insectos
Alimentos
Fármacos
Látex
Extractos alergénicos
Aspirina
Medios de contraste radiológicos
Ejercicio
Narcóticos/Vancomicina
Autoinmunitaria
Idiopática
Tabla 261-1