Tratado de medicina interna

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Capítulo 262 Alergia a los fármacos 1643
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anticuerposmonoclonales completamente humanizados. Además de las reacciones de
hipersensibilidad, los agentes biológicos como los anticuerpos monoclonales pueden
causar otras reacciones inmunológicas (cap. 35). Una de tales reacciones es el sín-
drome de liberación de citocinas, en el que las concentraciones de citocinas producen
síntomas sistémicos como fiebre, artralgias y fuga capilar; la interleucina-2 es el
agente biológico original con el que se describió esto. El desequilibrio inmunitario es
otra reacción inmunológica, que se ilustra con el tratamiento con factor de necrosis
tumoral que produce una desregulación inmunitaria que consiste en un aumento de
la susceptibilidad a la infección o la autoinmunidad.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la alergia a los fármacos incluyen a menudo un com-
ponente cutáneo (cap. 448). Se calcula que del 80% al 90% de la alergia a los fármacos
da lugar a alguna de las siguientes manifestaciones cutáneas: erupción exantemática
o morbiliforme; urticaria, angioedema o ambos; dermatitis de contacto; erupción
fija a un fármaco; erupción del tipo eritema multiforme; o fotosensibilidad. Pero hay
reacciones de hipersensibilidad a los fármacos específicas de órgano que no incluyen
manifestaciones cutáneas .
Diagnóstico
El diagnóstico de la alergia a los fármacos puede ser muy sencillo si un paciente ha
comenzado recientemente tratamiento con un único fármaco que se sabe que puede
producir hipersensibilidad, como un antibiótico b-lactámico. Por el contrario, en un
paciente hospitalizado en el que múltiples fármacos se han iniciado e interrumpido,
la identificación del fármaco causal puede ser difícil, y exige una anamnesis completa
y exhaustiva, junto a la exploración física. También exige manifestaciones clínicas
compatibles y relaciones temporales. Las pruebas de laboratorio raramente son útiles.
Las pruebas en vivo, como las pruebas cutáneas y las de provocación, pueden estar
indicadas en algunas situaciones.
Diagnóstico diferencial
Para distinguir la alergia a los fármacos de otras RAF son útiles varios criterios. Las
reacciones alérgicas aparecen en una pequeña fracción de los sujetos que reciben el
fármaco y no pueden predecirse. Los efectos clínicos observados no se parecen a las
acciones farmacológicas conocidas del fármaco. Sin una exposición previa al fármaco,
los síntomas alérgicos o de hipersensibilidad raramente aparecen antes de 1 semana
de tratamiento continuo. Los fármacos usados sin reacciones durante varios meses,
o más raramente, son responsables.
La alergia a los fármacos se parece a menudo a otras reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad como la anafilaxia, la urticaria y las del tipo de la enfermedad del
suero. Aunque la mayoría de las reacciones a los fármacos presenta manifestaciones
cutáneas, algunas sólo afectan a otros sistemas orgánicos: por ejemplo los infiltrados
pulmonares con eosinofilia, la hepatitis y la nefritis intersticial aguda. En la
se proporciona una lista de los fármacos que causan reacciones específicas de
órgano. Se han identificado anticuerpos o receptores de linfocitos T o linfocitos T
específicos que reaccionan con los fármacos sospechosos ometabolitos relevantes del
fármaco. Como en las RAF en general, la reacción desaparece a menudo tras retirar
el fármaco. Sin embargo, una reacción de hipersensibilidad puede persistir debido
a la formación de metabolitos del fármaco, que actúan como haptenos y se unen a
proteínas transportadoras, como la albúmina sérica humana.
Tratamiento
Tratamientos basados en pruebas
Hay escasez de información basada en pruebas respecto a la alergia a los
fármacos. Un estudio, que evaluó las pruebas sobre la premedicación antes de la
administración de antitoxina de veneno de serpiente, concluyó que la epinefrina
profiláctica habitual previa al antiveneno polivalente, que se sabe tiene una
frecuencia alta de acontecimientos adversos, parece sensata basándose en un
ensayo clínico1. Los antihistamínicos no parecen evitar las reacciones agudas
provocadas por los antivenenos. Un segundo estudio, que evaluó el tratamiento
de la necrólisis epidérmica tóxica, concluyó que no hay ensayos clínicos con
asignación aleatoria sobre los tratamientos más usados (es decir, esteroides
sistémicos, ciclosporina A, inmunoglobulinas intravenosas).
Hay guías clínicas publicadas para el tratamiento de las reacciones de hiper-
sensibilidad causadas por la administración de tratamientos quimioterápicos
o biológicos. Estas guías se elaboraron como parte de una iniciativa de mejora
y dieron lugar a un enfoque estandarizado del tratamiento y la comunicación
de las RAF.
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Prevención
Aunque el resultado de las reacciones alérgicas a los fármacos suele ser favorable, la pre-
vención es el objetivoobvio. Elmédicodebe recetarmedicamentos sólo si son adecuados
para el cuadro clínico y debe evitar, si es posible, los fármacos conocidos por producir
reacciones de hipersensibilidad significativas (v.tabla 262-1). Antes de la administración
de un medicamento, debe preguntarse al paciente sobreRAF previas al medicamento
o a otros que tengan una relación farmacológica. Si es adecuada, la administración
oral es probablemente preferible a la administración parenteral; la anafilaxia es menos
probable, como la sensibilización. Disponemos de protocolos para las pruebas cutáneas
con antisueros extraños y para el tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad a
los medicamentos (p. ej., premedicación, dosis de prueba, desensibilización) en«Lec-
turas recomendadas». Las guías terapéuticas sobre el tratamiento de las reacciones alér-
gicas a los fármacosmás importantes y frecuentes también se revisan en esas referencias
bibliográficas. En la se proporciona un algoritmo general.
El riesgo de una reacción anafiláctica a un fármaco como la penicilina depende del
inicio, gravedad y proximidad ). Si un sujeto experimentó una reacción
del tipo inmediato que tuvo un inicio rápido, presentó síntomas o signos que amena-
zaron la vida y ocurrió hace relativamente poco tiempo, el sujeto tiene un riesgo alto
de sufrir una reacción anafiláctica grave en una posterior exposición.
Incluso con una prueba cutánea negativa con Pre-Pen, un paciente podría tener re-
actividad frente a los determinantes; por lo tanto, el enfoque del paciente que necesita
un antibiótico b-lactámico depende del riesgo, como se lista en la Los
riesgos y beneficios deben exponerse y registrarse exhaustivamente. En un sujeto con
un riesgo alto pueden utilizarse dosis de prueba prudentes. Si hay reacción, se puede
considerar la desensibilización si los riesgos y beneficios clínicos así lo aconsejan. En
el caso de pacientes con VIH/SIDA y unos antecedentes de hipersensibilidad leve al
cotrimoxazol están disponibles protocolos de reprovocación basados en pruebas2.
Pronóstico
La mayoría de las alergias a los fármacos se acompaña de erupciones cutáneas que
son autolimitadas y se resuelven poco después de que se haya suspendido la sustancia
Reacciones específicas de órgano
y fármacos implicados
REACCIÓN FÁRMACOS IMPLICADOS
MANIFESTACIONES PULMONARES
Infiltrados pulmonares con eosinofilia Nitrofurantoína
Neumonitis y fibrosis Bleomicina, amiodarona
Edema pulmonar no cardiogénico Hidroclorotiazida, cocaína, heroína,
metadona
MANIFESTACIONES
AUTOINMUNITARIAS
Lupus inducido por fármacos Hidralazina, procainamida
CITOPENIAS INMUNITARIAS
INDUCIDAS POR FÁRMACOS
Trombocitopenia Quinidina, sales de oro, sulfamidas,
heparina
Anemia hemolítica Penicilina, metildopa
Agranulocitosis Sulfamidas, propiltiouracilo, quinidina,
procainamida, fenitoína
MANIFESTACIONES HEPÁTICAS Ácido aminosalicílico, dapsona
Colestasis Fenotiacinas, eritromicina
Lesión hepatocelular Halotano, isoniacida, fenitoína
Patrón mixto Fenitoína, sulfamidas
MANIFESTACIONES RENALES
Síndrome nefrótico Sales de oro, captopril, AINE,
penicilamina
Nefritis intersticial aguda Antibióticos b-lactámicos, AINE,
sulfamidas
MANIFESTACIONES DEL SISTEMA
LINFÁTICO
Seudolinfoma Fenitoína
Síndrome del tipo mononucleosis infecciosa Ácido aminosalicílico, dapsona
MANIFESTACIONES CARDÍACAS Sulfamidas, antibióticos b-lactámicos
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Neuritis periférica Colchicina, nitrofurantoína, sulfamidas
AINE=fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Tabla 262-2