Tratado de medicina interna

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Capítulo 263 Mastocitosis 1646
y tienden a respetar la cara y las zonas de la piel expuestas al sol, aunque puede
verse la afectación facial en los niños. La vesiculación de las lesiones puede darse
en niños en los primeros 3 años de vida. Las lesiones no suelen ser pruriginosas en
reposo pero pueden volverse urticariformes tras exponerse a varios desencadenantes
(v. Biopatología). Muchos pacientes observan que las lesiones cutáneas se hacen
más prominentes tras la exposición al calor o una irritación física como el roce. Las
lesiones pueden encontrarse concentradas en zonas de la piel tendentes a la irritación,
como las axilas y las ingles.
Las presentaciones infrecuentes de la mastocitosis cutánea son los mastocitomas,
la mastocitosis cutánea difusa y la telangiectasia macular eruptiva persisten­
te (TMEP). Los mastocitomas son benignos y generalmente tumores mastocitarios
solitarios, aunque se sabe que preceden a las lesiones de urticaria pigmentosa
en algunos casos. Aparecen casi exclusivamente en niños y la irritación física
de la lesión puede provocar un enrojecimiento generalizado y otros síntomas
de la liberación de mediadores mastocitarios. La mastocitosis cutánea difusa
(MCD) es otra forma de afectación cutánea que se ve exclusivamente en los
niños. Se caracteriza por un engrosamiento difuso de la piel y anejos con aspecto
de piel de naranja sin lesiones individuales de urticaria pigmentosa. La TMEP es
una forma rara de mastocitosis cutánea caracterizada por la presencia de máculas
telangiectásicas difusas. Como las lesiones de la TMEP suelen verse en presencia
de urticaria pigmentosa, hay un debate sobre si la TMEP representa una forma
diferente de mastocitosis cutánea.
Los pacientes con mastocitosis cutánea pueden manifestar síntomas sistémicos
como dolor abdominal, diarrea o enrojecimiento.
Manifestaciones sistémicas
Los síntomas causados por la desgranulación del mastocito pueden experimentarse
en forma de episodios cortos, recidivantes y autolimitados con manifestaciones
multiorgánicas o como síntomas crónicos a lo largo de un período prolongado. Un
episodio típico de desgranulación del mastocito puede provocar de forma variable
enrojecimiento, hiperemia conjuntival, náuseas, vómitos, dolor cólico abdominal,
diarrea, taquicardia y mareo. Puede aparecer hipotensión y el episodio puede pro-
gresar a una pérdida completa de la conciencia en algunos pacientes. Por tanto, la
mastocitosis debe excluirse en todos los pacientes con anafilaxia recidivante antes de
hacer el diagnóstico de anafilaxia idiopática. La triptasa, una proteasa almacenada en
los gránulos del mastocito, puede estar elevada por encima del valor basal en el suero
o el plasma si se mide antes de pasadas 3 horas del inicio del episodio en pacientes
con sospecha de desgranulación del mastocito o anafilaxia, independientemente de la
causa. El angioedema, los habones y las sibilancias son infrecuentes en la mastocitosis,
al contrario que en la anafilaxia idiopática. El enrojecimiento suele afectar a la cara y
a la región superior del tórax. Puede identificarse un desencadenante constante sólo
en un pequeño número de pacientes (v. Biopatología). Los episodios suelen durar
30 minutos a algunas horas. Los episodios de hipotensión pueden poner en peligro
la vida, en particular en presencia de otros trastornos como alteraciones cardíacas o
pulmonares.
Síntomas digestivos
Los síntomas digestivos se observan en más del 50% de los pacientes con mas-
tocitosis. El dolor epigástrico, el dolor cólico abdominal inferior, las náuseas,
los vómitos o la diarrea pueden aparecer de forma episódica en el contexto de
un episodio agudo de desgranulación del mastocito o de forma crónica. La se-
creción ácida gástrica inducida por la histamina derivada del mastocito puede
provocar una esofagitis, una gastritis y una enfermedad ulcerosa péptica, aunque
las medidas de la producción basal de ácido han mostrado una gran variabilidad
en diferentes estudios, desde una hipersecreción en las cifras del síndrome de
Zollinger-Ellison a una aclorhidria. Pueden observarse edema de la mucosa,
pliegues mucosos gástricos o duodenales engrosados o lesiones nodulares en
evaluaciones radiográficas o endoscópicas. Puede verse diarrea alternando con
estreñimiento. La diarrea intensa persistente puede complicarse con una mala
absorción significativa en pacientes con una mastocitosis sistémica muy activa.
La hematoquecia, la hematemesis y las melenas son infrecuentes y deben llevar a
un estudio endoscópico rápido para excluir trastornos coexistentes. Los masto-
citos son constituyentes de la lámina propia normal de la mucosa digestiva, y su
número puede estar aumentado en estados inflamatorios que influyen en el tubo
digestivo. Sin embargo, la cuantificación del número de mastocitos en las muestras
de biopsias digestivas no suele ser generalmente útil y debe evitarse el diagnóstico
de la mastocitosis mediante biopsias gastrointestinales basado únicamente en un
aumento del número de mastocitos sin la presencia de otros criterios de la OMS.
Puede observarse una hepatomegalia leve a moderada con o sin alteraciones de
las transaminasas séricas, aunque la hipertensión portal y la ascitis son raras e
indican la presencia de categorías avanzadas de mastocitosis. En algunos pacientes
se han comunicado ictericia y signos en la colangiografía que recuerdan a los de la
colangitis esclerosante primaria.
Síntomas osteomusculares
El dolor osteomuscular es frecuente en los pacientes conmastocitosis y suele deberse
a un dolor de partes blandas que recuerda al de la fibromialgia. Puede observarse
una osteoporosis acelerada en un subgrupo de pacientes, en particular en los que
tienen otros factores de riesgo, como las mujeres posmenopáusicas y los que reciben
tratamiento glucocorticoide. Las fracturas patológicas por compresión pueden
ser el hallazgo inicial en algunos pacientes. Se recomienda una densitometría ósea
como parte de la evaluación estándar de las mujeres con mastocitosis y de cualquier
paciente con antecedente de fracturas patológicas. Se han descrito alteraciones radio-
gráficas en hasta el 75% de los pacientes con mastocitosis. Además de la osteoporosis
generalizada, los estudios óseos pueden mostrar una mezcla de lesiones escleróticas
o líticas y la gammagrafía esquelética puede revelar una captación focal o difusa del
radiomarcador.
Manifestaciones sanguíneas
Se han observado alteraciones en la sangre periférica en hasta el 50% de los pacientes
con mastocitosis sistémica. La anemia normocrómica normocítica leve es la alte-
ración más frecuente, seguida de la trombocitopenia, la eosinofilia, la monocitosis
y la leucopenia. La eosinofilia en la mastocitosis raramente causa daño orgánico,
como se observa en la leucemia eosinofílica crónica o el síndrome hipereosinofílico
idiopático (cap. 173). Es importante diferenciar un trastorno eosinofílico primario
de la mastocitosis con eosinofilia. Algunos casos de leucemia eosinofílica crónica se
asocian al gen de fusiónFIP1L1-PDGFRA y responden al fármaco imatinib, mientras
que la mastocitosis sistémica se asocia a mutaciones puntuales en el codón 816 del
gen KIT, lo que confiere resistencia a este fármaco.
En varias series de casos se ha publicado que aproximadamente el 20% de los
pacientes con mastocitosis sistémica muestra signos de otra enfermedad sanguínea
clonal no relacionada con el mastocito. Las neoplasias sanguíneas clonales no mas-
tocitarias asociadas a la mastocitosis suelen ser de naturaleza mielocítica (trastornos
mieloproliferativos, síndromes mielodisplásicos o leucemias mielocíticas) pero
también pueden ser trastornos linfoproliferativos como los linfomas, los mielomas
y las leucemias linfocíticas.
Diagnóstico
El diagnóstico y clasificación de la mastocitosis se realiza en función de las guías pu-
blicadas por la OMS. En la se aconseja un algoritmo para el diagnóstico
de la mastocitosis.
Mastocitosis cutáneas
El diagnóstico de la mastocitosis cutánea se hace observando las lesiones maculopa-
pulares hiperpigmentadas típicas de la urticaria pigmentosa y se confirma con una
biopsia cutánea, quemuestra una infiltración por mastocitos de la porción superior de
la dermis, en particular alrededor de los vasos. Debe apreciarse que pueden observarse
aumentos leves del número de mastocitos en enfermedades inflamatorias y neo-
plásicas de la piel y que debe evitarse el diagnóstico de mastocitosis cutánea en una
biopsia cutánea a ciegas o en una biopsia de una lesión que no tiene el aspecto típico
de una urticaria pigmentosa. Una reacción localizada de habón y eritema limitada a
la piel lesionada al cabo de unos minutos de frotarla o arañarla se conoce como signo
de Darier. El diagnóstico de la urticaria pigmentosa en los adultos debe llevar siempre
a investigar una posible mastocitosis sistémica.
Mastocitosis sistémica
Biopsia
Una biopsia y aspiración de la médula ósea es el procedimiento diagnóstico reco-
mendado para evaluar la presencia de los criterios diagnósticos de la OMS de la
enfermedad sistémica (expuestos más adelante). Este procedimiento se recomienda
en todos los pacientes con una urticaria pigmentosa de inicio en el adulto, los pacientes
con síntomas recidivantes indicativos de una desgranulación del mastocito (como el
enrojecimiento y la hipotensión acompañados de síntomas abdominales), los pacien-
tes con una osteoporosis inexplicada y los pacientes con sospecha de enfermedades
sanguíneas (v. Manifestaciones clínicas). Los niños que presentan lesiones durante el
primer año de edad no necesitan una biopsia de la médula ósea a no ser que tengan
un recuento sanguíneo anormal, linfadenopatía, hepatomegalia o esplenomegalia. En
los niños con lesiones cutáneas de inicio tardío y en aquellos en los que la urticaria
pigmentosa persiste hasta la vida adulta debe considerarse la evaluación diagnóstica
de una enfermedad sistémica.
Criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud
Las guías de la OMS para el diagnóstico de la mastocitosis sistémica consisten en un
criterioprincipal y cuatro secundarios . Es necesaria la presencia del criterio
principal con al menos un criterio secundario, o la demostración de tres criterios secun-
darios sin el criterio principal, para establecer el diagnóstico de mastocitosis sistémica y