Tratado de medicina interna

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Capítulo 263 Mastocitosis 1647
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distinguirla de la hiperplasia reactiva del mastocito. El criterio diagnóstico principal es
la presencia de agregados multifocales y densos de 15 o más mastocitos en la médula
ósea u otras secciones de biopsia tisular extracutánea A). Tales agrupaciones
se observan con frecuencia alrededor de los vasos sanguíneos y a continuación de las
trabéculas óseas en las biopsias de la médula ósea. La tinción inmunohistoquímica
de la triptasa es el método recomendado para visualizar los mastocitos. Las tinciones
habituales con hematoxilina y eosina o metacromática como el de azul de toluidina
no son suficientemente sensibles para demostrar infiltrados sutiles de mastocitos o
características morfológicas anormales de los mastocitos dentro de los infiltrados en
secciones de biopsia de médula ósea descalcificadas.
La forma del mastocito en la médula ósea proporciona pistas importantes sobre
el diagnóstico de la mastocitosis sistémica. Los mastocitos de la médula ósea en
Figura 263-3. Hallazgos diagnósticos de la biopsia y el aspirado de la médula ósea.
A, Agregados característicos de mastocitos con una tinción para triptasa (criterio principal)
en el corte de la biopsia (flecha). B, Mastocitos con las formas atípicas en huso en la extensión
del aspirado (flecha).
Figura 263-2. Sugerencia de algoritmo diagnóstico para la mastocitosis.
HC=hemograma completo.
Criterios diagnósticos de la
organización mundial de la salud
de la mastocitosis sistémica
PRINCIPAL
Infiltrados densos y multifocales de mastocitos consistentes de 15 o más mastocitos en
agregados detectados en los cortes transversales de la médula ósea y/o otros órganos
extracutáneos, confirmado por inmunohistoquímica para triptasa u otras tinciones
especiales
SECUNDARIOS
Más del 25% de los mastocitos en los cortes transversales de las biopsias o de las
extensiones de los aspirados de la medula ósea que muestran una morfología en huso
o atípica
Detección de una mutación puntual en el codón 816 de KIT en la médula ósea, la sangre
u otros órganos extracutáneos
Expresión del CD2, el CD25 o ambos por los mastocitos de la médula ósea, la sangre
o los órganos extracutáneos
Elevación persistente de la triptasa sérica total >20 ng/m
Tabla 263-2
*Criterio no válido si existe un trastorno mieloide clonal asociado.
(De Horny HP, Metcalfe DD, Bennett JM y cols.. Mastocytosis. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris
NL y cols., eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.Lyon, Francia:
IARC press; 2008:54-63)
la mastocitosis sistémica muestran a menudo una forma atípica, como una forma
alargada (fusiforme), hipogranularidad y un núcleo excéntrico o lobulado (v.
B). Estos mastocitos atípicos suelen observarse estrechamente asociados a
espículas de médula ósea en la extensión del aspirado. Los mastocitos en la leucemia
mastocitaria (LM) pueden tener una granulación muy escasa.
El análisis mediante citometría de flujo en un aspirado de lamédula ósea, cuando se
realiza adecuadamente, es una ayuda diagnósticamuy sensible. El porcentajemedio de
mastocitos en un aspirado demédula ósea sana es de aproximadamente un 0,02% y no
supera el 1% en la mayoría de los pacientes conmastocitosis. Por tanto, para visualizar
correctamente la población de mastocitos, el número total de células analizadas por
citometría de flujo debe ser significativamente superior al de otras evaluaciones más
habituales (p. ej., fenotipificación de leucemia). La observación característica en la
citometría de flujo en la mastocitosis sistémica es la expresión aberrante de CD25,
CD2 o ambos en los mastocitos CD117+ .
La concentración sérica de triptasa puede estar elevada en los pacientes con mas-
tocitosis. Los inmunoanálisis comerciales actuales de triptasa miden concentraciones
de triptasa total, la suma de la triptasa madura y los precursores de la triptasa. La
triptasa madura es una serina-proteasa almacenada en los gránulos del mastocito que
aumenta de forma transitoria en el suero o el plasma tras episodios de desgranulación
del mastocito como la anafilaxia. Por el contrario, las proenzimas precursoras de la
triptasa (protriptasas a y b) se secretan de forma constitutiva fuera de la célula y sus
concentraciones séricas se correlacionan con la carga de mastocitos. La mediana de
laconcentraciónséricadetriptasaenunapoblaciónsanaesdeaproximadamente5ng/ml.
Una concentración sérica de triptasamayor de 20ng/ml plantea la sospecha demasto-
citosis sistémica en el marco clínico adecuado. Debe señalarse que una concentración
normal de triptasa no excluye el diagnóstico de mastocitosis y que pueden verse
concentraciones aumentadas de triptasa en otros trastornos, como los síndromes
mielodisplásicos, las leucemiasmielocíticas agudas, la leucemia eosinofílica crónica y la
insuficiencia renal crónica. Losmetabolitos de la histamina, como la N-metilhistamina,
se encuentran elevados en una muestra de orina de 24 horas pero no son sensibles ni
más específicas que la medida basal de la triptasa sérica en la mastocitosis.
La demostración de una mutación en el codón 816 de KIT (D816V) puede ser
necesaria para cumplir los criterios diagnósticos en los pacientes que carecen del
criterio principal (v. Biopatología). El estudio de los tejidos afectados como la piel y la