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Capítulo
263 Mastocitosis
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sistémica, como la mayoría de los pacientes en los que la mastocitosis empieza
en la edad adulta. La enfermedad se ha diagnosticado en todas las poblaciones
étnicas. La mastocitosis de inicio en la infancia parece diagnosticarse con mayor
frecuencia en los varones (aproximadamente 60%). Los cálculos de la prevalencia
de pacientes con mastocitosis cutánea van de 1 en 500 a 1 en 8.000 pacientes que
acuden a clínicas de dermatología. La prevalencia de mastocitosis sistémica es más
difícil de calcular, porque el diagnóstico exige una biopsia de un tejido afectado
y un grado alto de sospecha clínica. Es probable que no se diagnostiquen todas
las mastocitosis sistémicas considerando el hecho de que no hay signos físicos ni
alteraciones sanguíneas ni bioquímicas habituales que se asocien específicamente a
la enfermedad. En consecuencia, no es inusual encontrar un retraso de varios años
tras el inicio de los síntomas en muchos pacientes antes de alcanzar el diagnóstico
de mastocitosis. La enfermedad es esporádica, aunque se han descrito algunos casos
raros de aparición familiar.
Biopatología
Patogenia
La patogenia de la mastocitosis implica la acumulación de mastocitos en los tejidos,
con la liberación de mediadores de los mastocitos activados. La principal razón
del aumento del número de mastocitos en los tejidos parece ser un defecto en la
apoptosis en lugar de una proliferación descontrolada. Es inusual ver una actividad
mitótica aumentada en las muestras de biopsias de los pacientes con mastocitosis
y, en la mayoría de los pacientes, la enfermedad sigue una evolución silenciosa. El
microambiente tisular y la alteración de la quimiotaxis también podrían contribuir a
la carga final de mastocitos en los tejidos.
Aspectos genéticos
Los mastocitos derivan de progenitores hematopoyéticos. La mastocitosis sistémica
se asocia a mutaciones puntuales con ganancia de función en el gen
KIT
(antes
c-kit
) del progenitor del mastocito, lo que conduce a una expansión clonal de los
mastocitos.
KIT
codifica un receptor a transmembranario (Kit), cuya porción
intracelular actúa como una enzima cinasa de tirosinas. La porción extracelular
de Kit se une a la citocina factor de célula troncal (SCF o ligando de Kit). La
interacción entre SCF y Kit proporciona el estímulo aislado más importante para
el crecimiento y la diferenciación de los mastocitos a partir de sus progenitores.
En condiciones fisiológicas, el SCF homodimérico se une a dos moléculas del
receptor Kit y las entrecruza, lo que lleva a la autofosforilación de los aminoácidos
tirosina de la porción intracelular de la molécula de Kit. Las tirosinas fosforiladas
actúan a su vez como lugares dársena para moléculas adaptadoras y transductoras
de señales que regulan la diferenciación, proliferación, quimiotaxis y activación
funcional de los mastocitos.
La mayoría de las mutaciones comunicadas en la mastocitosis sistémica afecta al
codón 816 de
KIT,
lo que da lugar a la sustitución de un ácido aspártico por una valina
(D816V) en la proteína Kit. D816 es un aminoácido crítico implicado en la actividad
cinasa de Kit. La sustitución del ácido aspártico natural en esta localización por otro
aminoácido da lugar a la activación constitutiva y autofosforilación del receptor sin
la necesidad de entrecruzamiento por su ligando, SCF. La mutación D816V se ha
demostrado en mastocitos de lesiones cutáneas y de la médula ósea de pacientes
con mastocitosis, así como en otras líneas hematopoyéticas de pacientes con una
enfermedad extensa. Este aspecto de la biopatología de la mastocitosis sistémica es
análogo al de la afectación de múltiples líneas observada en los trastornos mielo-
proliferativos (cap. 169). La sensibilidad para detectar la mutación es mucho mayor
cuando se analiza un tejido lesionado como la médula ósea o la piel en comparación
con la sangre periférica.
Otros factores patogénicos, algunos todavía por determinar, parecen responsables
del fenotipo final de la enfermedad, porque la mera presencia de la mutación D816V
de
KIT
no explica por sí sola la acentuada heterogeneidad de la presentación clínica
y el pronóstico de la enfermedad.
Síntomas
Los síntomas de la mastocitosis se manifiestan sobre todo por la liberación de
mediadores mastocitarios y raramente por una infiltración destructiva de los mas-
tocitos en los tejidos. La activación del mastocito da lugar a la liberación de varios
mediadores preformados almacenados en los gránulos del mastocito, la síntesis
nueva de leucotrienos sulfopeptídicos como LTC
4
y prostaglandinas (sobre todo
PGD
2
) de los lípidos de la membrana y la síntesis de citocinas. Los mediadores
preformados almacenados en los gránulos del mastocito son la histamina; proteasas
como la triptasa, la quimasa y la carboxipeptidasa A; y proteoglucanos como la
heparina y el sulfato de condroitina. Los mediadores vasoactivos como la histamina,
el LTC
4
y la PGD
2
en tejidos locales o distantes causan vasodilatación, lo que
puede provocar enrojecimiento, taquicardia, hipotensión, presíncope y síncope.
La histamina también causa prurito y estimula la hipersecreción de ácido gástrico
en las células parietales. Los mastocitos son ricos en citocinas. Se han encontrado
concentraciones séricas elevadas del factor de necrosis tumoral
a
(TNF-
a
) y
la interleucina-6 (IL-6) en pacientes con mastocitosis que pueden contribuir a la
astenia y la osteoporosis acelerada observada en algunos pacientes. Categorías
muy activas y raras de mastocitosis pueden asociarse a una infiltración destructiva
extensa de mastocitos en tejidos como el tubo digestivo, lo que puede provocar
mala absorción, y el hígado, lo que puede causar fibrosis portal con hipertensión
portal asociada.
La activación del mastocito y la liberación de mediadores pueden producirse
tras desencadenantes como los cambios de temperatura (p. ej., duchas calientes);
el ejercicio; la ingestión de alcohol o alimentos picantes; el estrés emocional;
las picaduras de insectos; la exposición a ciertos fármacos como los analgésicos
opiáceos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los relajantes musculares;
y a veces de forma espontánea sin un desencadenante obvio. La prevalencia de
enfermedades atópicas en pacientes con mastocitosis es parecida a la de la po-
blación general y la concentración sérica de inmunoglobulina E (IgE) es a menudo
baja. Sin embargo, parece que los pacientes con sensibilización anafiláctica a los
venenos de himenópteros tienen una incidencia desproporcionadamente alta de
mastocitosis.
Manifestaciones clínicas
La mastocitosis es una enfermedad con manifestaciones clínicas variadas. Aunque
en algunos pacientes la única queja es el aspecto estético de las lesiones de la
urticaria pigmentosa, otros sufren episodios frecuentes de inestabilidad vascular
o tienen una enfermedad sanguínea que pone en peligro su vida. En general, los
pacientes con mastocitosis pertenecen a una de dos categorías amplias, según la
zona de tejido afectada: los que sólo tienen una enfermedad cutánea o los que
tienen una enfermedad sistémica con o sin afectación de la piel. La mastocito-
sis cutánea (es decir, la enfermedad limitada a la piel sin afectación de órganos
internos) es frecuente en niños menores de 1 año, mientras que la mastocitosis
sistémica se diagnostica más en los adultos mediante una biopsia y aspirado de
la médula ósea.
Manifestaciones cutáneas
Las lesiones cutáneas de la urticaria pigmentosa son la presentación más frecuente
de la mastocitosis cutánea
( fig. 263-1 ). También están presentes en el 50-90% de los
pacientes con mastocitosis sistémica, dependiendo de la categoría de la enfermedad.
Muy diferentes a la urticaria o los habones, las lesiones de la urticaria pigmentosa
son lesiones maculopapulares fijas, de un color marrón a salmón y de un tamaño de
varios milímetros a unos centímetros. Se observanmás en el tronco y las extremidades
Clasificación de la organización
mundial de la salud de la mastocitosis
Mastocitosis cutánea
Mastocitosis sistémica indolente
Mastocitosis sistémica con enfermedad hematológica clonal asociada no del linaje
mastocitario
Mastocitosis sistémica agresiva
Leucemia de mastocitos
Sarcoma mastocitario
Mastocitoma extracutáneo
(De Horny HP, Metcalfe DD, Bennett JM y cols. Mastocytosis. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris
NL y cols., eds.
WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
Lyon, Francia:
IARC press; 2008:54-63).
Tabla 263-1
Figura 263-1.
Urticaria pigmentosa.