Tratado de medicina interna

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Capítulo 263 Mastocitosis 1648
médula ósea consigue la mayor sensibilidad. Se han detectado mutaciones del co-
dón 816 de KIT en otras enfermedades neoplásicas, como las leucemias mielocíticas
agudas con factor ligador del centro y los seminomas, además de la mastocitosis.
Categorías de la enfermedad de la Organización
Mundial de la Salud
Todo paciente diagnosticado de mastocitosis debe asignarse a una categoría de la
enfermedad según la clasificación de la OMS (v. ). La mastocitosis cutánea
sin afectación de la médula ósea ni de órganos internos es la categoría más frecuente
en los pacientes con la enfermedad de inicio en la infancia.
La mastocitosis sistémica se divide en las categorías de mastocitosis sistémica
indolente, mastocitosis sistémica con enfermedad clonal de línea sanguínea dife-
rente a la del mastocito (MS-ECLSDM), mastocitosis sistémica muy activa y LM.
En la se presenta un algoritmo para la clasificación de la mastocitosis
sistémica. La mastocitosis sistémica indolente es la categoría más frecuente en los
adultos. Los pacientes de esta categoría no suelen tener reducida la esperanza de
vida por la enfermedad mastocitaria, aunque experimentan síntomas relacionados
con la liberación de mediadores mastocitarios. La mastocitosis sistémica indolente
sigue una evolución persistente y la progresión a una categoría más avanzada es
inusual. La MS-ECLSDM es la segunda categoría más frecuente en los adultos y
suele diagnosticarse una enfermedad sanguínea no mastocitaria en el momento de
diagnosticar la mastocitosis. Por tanto, en todos los pacientes con una mastocitosis
sistémica recién diagnosticada hay que evaluar con cuidado las muestras de la biopsia
y el aspirado de lamédula ósea en busca de la presencia de otra enfermedad sanguínea.
La mastocitosis sistémica muy activa es una categoría rara caracterizada por la presencia
de una disfunción orgánica resultado de la infiltración destructiva por mastocitos.
La mastocitosis sistémica muy activa puede afectar a los sistemas hematopoyético,
digestivo y esquelético en forma de citopenias, hiperesplenismo, mala absorción con
pérdida de peso, hepatomegalia con hipertensión portal y ascitis y lesiones osteolí-
ticas grandes con fracturas patológicas. La LM se caracteriza por un 10% o más de
mastocitos en la circulación periférica o un 20%, más de mastocitos en las extensiones
de aspirados de la médula ósea o ambos. Para diagnosticar la LM, el porcentaje de
mastocitos en la extensión del aspirado de médula ósea debe evaluarse en una zona
del porta que esté suficientemente lejos de las espículas. El sarcoma mastocitarioy el
mastocitoma extracutáneo son diagnósticos raros caracterizados por grupos sólidos
malignos y benignos de mastocitos, respectivamente.
Estudios recientes identificaron un subgrupo de pacientes con anafilaxia recu-
rrente idiopática o inducida por veneno de himenópteros con una demostración
de mastocitos clonales que comportan la mutación D816V del KIT o que expresan
de forma aberrante en su superficie el CD25, sin reunir por completo los criterios
diagnósticos de la OMS y sin tener las lesiones cutáneas de la urticaria pigmentosa.
Provisionalmente se dice que estos pacientes tienen un «síndrome de activación
mastocitaria monoclonal».
Figura 263-4. Un algoritmo para la clasificación de la mastocitosis sistémica.
MSA = mastocitosis sistémica agresiva; MSI = mastocitosis sistémica indolente; SMD =
síndromes mielodisplásicos;TMP=trastornos mieloproliferativos; MS-ECLSDM=mastocitosis
sistémica con enfermedad hematológica clonal asociada no de estirpe mastocitaria.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento de todas las categorías de mastocitosis
es el control de los síntomas. Se considera una reducción del número de mas-
tocitos sólo en las categorías de enfermedad con un mal pronóstico (es decir,
MS-ECLSDM, mastocitosis sistémica muy activa, LM y sarcoma mastocitario).
No se ha demostrado que las modalidades terapéuticas actuales cambien la
evolución natural de la enfermedad.
Tratamiento médico
A los pacientes con mastocitosis cutánea o mastocitosis sistémica indolente
se les trata de forma sintomática. El prurito en la mastocitosis suele responder
a dosis pautadas de antihistamínicos H1 como la fexofenadina, la cetirizina o
ambas. Los antihistamínicos sedantes como la hidroxizina o la difenhidramina
pueden usarse antes de irse a la cama. La fotoquimioterapia (psoraleno oral
más ultravioleta A) o la fototerapia pueden ser útiles en pacientes con prurito
refractario; obtienen una mejora sintomática y un aclarado temporal de las
lesiones cutáneas pigmentadas en hasta el 50% de los pacientes. Cuando se
considere este tratamiento deben tenerse en cuenta los efectos adversos de la
fototerapia, como el mayor riesgo de cáncer cutáneo.
Los antihistamínicos H2 como la ranitidina o la famotidina suelen recetarse
como tratamiento de primera línea para los pacientes con síntomas diges-
tivos como pirosis, náuseas y dolor abdominal. Pueden añadirse inhibidores
de la bomba de protones en los pacientes cuyos síntomas abdominales sean
refractarios a los antihistamínicos H2. El cromoglicato sódico por vía oral (dosis
del adulto de 200mg cuatro veces al día) ha reducido el dolor abdominal, la
diarrea, las náuseas, los vómitos y el prurito en varios estudios, aunque los
efectos beneficiosos son variables entre los pacientes. Finalmente, las dosis
bajas a moderadas de glucocorticoides sistémicos pueden ser beneficiosas en
casos inusuales de mastocitosis muy activa que debute con diarrea resistente al
tratamiento asociada a mala absorción o hepatomegalia con ascitis.
Se cree que los leucotrienos cisteinílicos, como el LTC4 , que se producen
después de la activación del mastocito, contribuyen a los síntomas en la mas-
tocitosis. Por tanto, suelen añadirse fármacos dirigidos contra la síntesis de
leucotrienos o la unión a su receptor al régimen terapéutico de los pacientes
con un alivio subóptimo del prurito y del dolor abdominal con el tratamiento
bloqueante de los receptores de histamina. Sin embargo, no hay estudios
controlados que evalúen la eficacia clínica de esta clase de fármacos en los
pacientes con mastocitosis.
Se debe considerar la epinefrina autoinyectable en todos los pacientes, incluso
sin que haya antecedentes de episodios de hipotensión o anafilácticos que pro-
voquen un presíncope o síncope por una desgranulación aguda del mastocito.
Estos episodios deben tratarse como una anafilaxia sistémica (v. cap. 261).
El tratamiento citorreductor, considerado en las variantes de las enferme-
dades muy activas asociadas a un mal pronóstico, ha conseguido resultados
decepcionantes hasta ahora. Las formas de tratamiento citorreductor de la
mastocitosis han incluido el interferón- a2b (IFN-a 2b) y el análogo de nu-
cleósido 2-clorodesoxiadenosina (2-CDA). Se ha publicado que el IFN-a2b
(0,5 a 5 millones de unidades, 3 a 5 veces a la semana), solo o con prednisona,
mejora parcialmente las alteraciones clínicas y de laboratorio en alrededor
del 50% de los pacientes con una mastocitosis sistémica muy activa, los pa-
cientes con osteoporosis y fracturas patológicas y los pacientes con anafilaxia
recidivante resistente al tratamiento, aunque las remisiones histopatológicas y
moleculares completas parecen raras. El IFN-a es difícil de tolerar por sus mu-
chos efectos adversos, como síntomas gripales, dolor óseo y depresión. Se ha
publicado que un régimen de 2-CDA (0,10 a 0,17mg/kg/día durante 5 días, re-
petido a intervalos de 4 a 8 semanas) obtiene respuestas parciales y transitorias
en los pacientes con categorías avanzadas de enfermedad en casos clínicos y en
pequeñas series. La LM suele tratarse con poliquimioterapia, como la leucemia
mielocítica aguda (cap. 189), aunque no se ha identificado ningún régimen
terapéutico satisfactorio.
El imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa con actividad frente al KIT nativo,
el PDGFR y el abl, ha sido eficaz en un número pequeño de pacientes sin la mu-
tación D816V KIT o con el gen de fusión FIP1L1-PDGFRA que presentan leucemia
eosinofílica crónica (cap. 173) con un aumento modesto de los mastocitos de la
médula ósea. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con mastocitosis posee
la mutación D816V KIT que confiere resistencia al imatinib y, por lo tanto, no
son candidatos adecuados para este tratamiento.
Tratamientos complementarios y de otro tipo
La evitación de los desencadenantes de la desgranulación del mastocito
es otro complemento importante del tratamiento farmacológico de los sín-
tomas. Éstos muestran una variación individual acentuada entre los pacientes
(v. Biopatología), y la anamnesis individual puede ser útil para identificar tales
desencadenantes. La anestesia general y la cirugía imponen un riesgo adicional
a los pacientes con mastocitosis, porque varios fármacos usados a lo largo
de la intervención como los relajantes musculares, los analgésicos opiáceos
y los AINE pueden inducir una desgranulación aguda del mastocito. Deben
obtenerse registros quirúrgicos y anestésicos previos si están disponibles y debe
determinarse una estrategia adecuada para la anestesia, con una comunicación
estrecha entre el paciente, el anestesiólogo, el cirujano y un alergólogo.
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