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Monitorización neurológica
Christoph N. Seubert y Michael E. Mahla
Puntos clave
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1.
Existen cuatro principios claves que rigen la
monitorización neurológica intraoperatoria.
2.
La vía nerviosa con riesgo de lesión durante el
procedimiento quirúrgico debe ser accesible a la
monitorización.
3.
Si se detecta alguna evidencia de lesión sobre la vía,
debe existir alguna intervención posible.
4.
Si se detectan cambios en la monitorización neurológica,
y no se puede realizar ninguna intervención, a pesar de
que la monitorización puede tener valor pronóstico no
tiene el potencial de proporcionar un beneficio directo al
paciente para detectar de forma precoz un daño
neurológico inminente.
5.
La monitorización debe aportar datos fiables y reproducibles.
6.
Existen pocos estudios prospectivos aleatorizados que
evalúen la eficacia de las modalidades de monitorización
neurológica.
7.
A partir de la experiencia clínica y de los estudios no
aleatorizados han surgido patrones de práctica para el
uso de la monitorización neurológica.
8.
Existen procedimientos para los que se recomienda la
monitorización y ésta se utiliza en la mayoría de los
centros.
9.
Existen procedimientos para los que se utiliza con
frecuencia la monitorización en algunos centros, aunque
no en otros.
10.
Existen procedimientos para los que no hay una
experiencia clínica clara o evidencia que indique
que la monitorización tiene algún tipo de utilidad
(uso experimental).
11.
Existen procedimientos para los que la monitorización se
utiliza de forma selectiva en pacientes que, según se
cree, tienen un riesgo superior al normal de sufrir una
lesión neurológica intraoperatoria.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La monitorización neurológica en el contexto de los cuidados anes-
tésicos para un paciente abarca un amplio abanico de técnicas, pro-
cedimientos diversos y varios contextos intraoperatorios o, incluso,
postoperatorios. Las técnicas para la monitorización se engloban en
dos grandes categorías: técnicas para valorar la integridad metabó-
lica del sistema nervioso, que de forma característica, suponen
determinaciones globales o bien determinaciones regionales del
flujo sanguíneo o de la oxigenación, o técnicas para valorar la inte-
gridad funcional que también pueden ser globales o estar centradas
en componentes anatómicos específicos del sistema nervioso.
Todos los procedimientos y ámbitos en los que se aplica habi-
tualmente la monitorización neurológica comparten la característica
de que los cambios en los parámetros monitorizados pueden ser
corregidos ominimizados ya sea modificando el abordaje quirúrgico
o bien manipulando los parámetros bajo el control del anestesiólogo.
Los procedimientos monitorizados oscilan desde aquellos procedi-
mientos en los que la monitorización dicta el abordaje quirúrgico,
como la localización del área motora durante la cirugía tumoral o la
exploración neurológica durante una craneotomía en un paciente
«despierto», hasta procedimientos que por su naturaleza colocan a
partes del sistema nervioso en una situación de riesgo aumentado.
Enmuchos procedimientos que requierenmonitorización neu-
rológica, la diana quirúrgica sobrepasa el sitio de acción de los fárma-
cos que recibe el paciente. El anestesiólogo y el cirujano tienen que ser
conscientes no sólo de las limitaciones inherentes a las técnicas indi-
viduales de monitorización, sino también de los factores no quirúrgi-
cos que influyen en los resultados de la monitorización. Lo ideal sería
que el abordaje de la monitorización anticipara los factores no quirúr-
gicos mediante el aporte de un cierto grado de redundancia que ayude
a distinguir entre una intrusión quirúrgica y un evento sistémico.
En algunos procedimientos, la monitorización neurológica
es un marcador de la calidad de la asistencia y se utiliza de forma
rutinaria porque los datos pronóstico respaldan su uso. Como
ejemplos se pueden citar la corrección de la escoliosis y la resección
de neurinomas vestibulares. Con mayor frecuencia, el abordaje de
la monitorización se basa en convenciones locales y en expectativas
quirúrgicas. En este último caso, la utilidad de la monitorización
depende aun más de una buena comprensión de las capacidades
técnicas y de las limitaciones por parte de los anestesiólogos y
cirujanos, y de su mutua colaboración para permitir una acción
correctiva en el caso de que haya señales de cambio o bien para
prevenir falsas alarmas que interrumpan la cirugía.
Este capítulo aborda en primer lugar las modalidades indi-
viduales de monitorización de forma aislada, de modo que el clínico
pueda apreciar los puntos fuertes y los puntos débiles inherentes a
cada una de ellas. Las secciones siguientes aplican la información
mediante la descripción de abordajes apropiados en diferentes
ámbitos clínicos que combinan e integran las técnicas individuales
para optimizar el pronóstico neurológico de los pacientes. El capí-
tulo termina con un breve comentario sobre la utilidad actual de