Miller Anestesia

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es, en el mejor de los casos, una respuesta mixta y, en el peor, una
respuestaprincipalmente sensitiva.Los estímulosmagnéticos también
pueden aplicarse transcranealmente o al nivel de la médula espinal,
aunque el uso de la estimulaciónmagnética es mucho menos habitual
que la estimulación eléctrica, principalmente por razones técnicas
que implican la fijación del imán al paciente con el fin de evitar
variaciones en la aplicación del campomagnético, que podrían alterar
de forma significativa las respuestas. Los PEM valoran la integri-
dad de la vía motora descendente a través de la cápsula interna, el
tronco cerebral, la médula espinal, y, por último, el propio músculo.
La capacidad para registrar PEM en algunos pacientes con parálisis
cerebral indica que la organización funcional normal de la corteza
motora no se puede deducir a partir de los PEM.
Electroencefalograma
Conceptos básicos del electroencefalograma no proce-
sado.El EEG está producido por la suma de potenciales post-
sinápticos excitadores e inhibidores generados en la sustancia gris
cortical. Dado que la señal electroencefalográfica sólo se genera por
potenciales postsinápticos y es mucho menor que los potenciales
de acción que se registran sobre los nervios o el corazón, deben
tomarse precauciones extremas cuando se colocan los electrodos
con el fin de asegurar una colocación adecuada y un contacto
excelente con la piel que eviten una pérdida significativa de la señal.
De manera alternativa, pueden emplearse electrodos de aguja sub-
dérmicos, particularmente cuando es necesaria la aplicación estéril
de un electrodo cerca de un campo quirúrgico. Cuando los elec-
trodos se aplican directamente sobre la superficie cerebral, la impe-
dancia está minimizada por el contacto próximo del electrodo y la
saturación del área con una solución de electrólitos.
Los electrodos del EEG se colocan generalmente según un
sistema de mapeo que relaciona la anatomía de la superficie cefálica
con las regiones corticales cerebrales subyacentes. Este patrón en la
colocación de los electrodos de registro recibe el nombre de montaje.
El uso de montajes de registro estándar permite la localización ana-
tómica de las señales producidas por el cerebro y favorece el desarro-
llo de una normativa de patrones EEG y la comparación de registros
EEG que fueron realizados en distintos momentos. El «mapa» EEG
estándar se denomina sistema 10-20 para la colocación de electrodos
EEG ). Este sistema constituye una disposición simétrica de
los electrodos en el cuero cabelludo colocados sistemáticamente, a
partir de la distancia desde el nasión hasta el inión y desde las pro-
minencias óseas del pretrago en ambas articulaciones temporoman-
dibulares. Basándose en el 10 o del 20% de estas distancias, los
electrodos de registro se colocan de forma sistemática sobre las regio-
nes frontal (F), parietal (P), temporal (T) y occipital (O) a distancias
progresivas desde la línea media. A los electrodos del lado izquierdo
se les asignan subíndices con números impares y a los electrodos del
lado derecho, subíndices con números pares. El incremento en la
numeración indica un incremento en la distancia desde la línea
media. A los electrodos de la línea media se los designa con el subín-
dice «z». El EEG diagnóstico estándar usa al menos 16 canales de
informació aunque se han realizado registros intraoperatorios uti-
lizando desde 1 hasta 32 canales individuales.
El EEG intraoperatorio se registra con mayor frecuencia
desde electrodos colocados en el cuero cabelludo. Los registros
también pueden efectuarse desde electrodos ubicados sobre la super-
ficie cerebral (electrocorticografía) o desde microelectrodos coloca-
dos transcorticalmente para registrar neuronas individuales (p. ej.,
durante la cirugía para la enfermedad de Parkinson . Para descri-
bir la señal electroencefalográfica se utilizan tres parámetros básicos:
la amplitud, la frecuencia y el tiempo. La amplitud es el tamaño o
voltaje de la señal registrada y oscila entre 5 y 500 mV (en compara-
ción con 1 a 2mV de la señal electrocardiográfica).Dado que durante
el proceso de envejecimiento se pierden neuronas de forma irrever-
sible, la amplitud electroencefalográfica disminuye con la edad. Se
puede considerar que la frecuencia es el número de veces por
segundo que la señal oscila o cruza la línea de voltaje cero. El tiempo
es la duración del muestreo de la señal; se trata de un tiempo conti-
nuo y real para el EEG estándar en papel o digital, pero es un inter-
valo de muestreo para el EEG procesado (v. más adelante).
Electroencefalograma normal.Los patrones normales que
se observan en el EEG varían entre las personas, pero son lo suficien-
temente consistentes como para permitir un reconocimiento preciso
de patrones normales y patológicos. La frecuencia de base normal en
el paciente despierto está dentro del rango beta (>13Hz). Esta señal
de alta frecuencia y baja amplitud es habitual en el cerebro alerta y
atento, y puede registrarse desde todas las regiones. Con el cierre
ocular aparecen unas señales de mayor amplitud en el rango de
frecuencias alfa (8 a 13Hz) y se observan mejor en la región occipital
. Este patrón en reposo con los «ojos cerrados» constituye
el patrón basal en vigilia que se utiliza cuando se describen los efectos
anestésicos sobre el EEG. Cuando existen acontecimientos que llevan
al cerebro a producir frecuencias más elevadas y amplitudes mayores,
el EEG se describe como «activado», y cuando se producen frecuen-
cias más lentas (theta=4 a 7Hz y delta <4Hz) se dice que está
«deprimido». El EEG de un paciente dormido puede contener todas
estas frecuencias en distintos momentos. Las frecuencias más lentas
se producen durante el sueño espontáneo profundo con «husos
rápidos» ), aunque durante el sueño superficial o de movi-
mientos oculares rápidos (sueño REM) el EEG se activa y aparece el
EMG de los músculos oculares sobre el EEG.
En los EEG normales de pacientes despiertos y dormidos, los
patrones registrados desde cada electrodo correspondiente a cada
hemisferio son simétricos en términos de frecuencia y de amplitud;
los patrones son predecibles si se conoce la situación clínica y no hay
actividad de puntas epileptiformes. En la mayoría de los casos, los
1248 Control de la anestesia III
Figura 36-3Sistema Internacional 10-20 para la colocación de electrodos de
registro electroencefalográfico y de respuestas evocadas sensitivas.
(De Hughes JR: EEG in Clinical Practice, 2. a ed. Newton, ME, Butterworth-
Heinemann, 1994.)