Miller Anestesia

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de maniobras intraoperatorias, la probabilidad de que haya daño
neurológico depende del procedimiento,de la duración de la pérdida
de la RES y de si la RES se usa principalmente para valorar la inte-
gridad de las estructuras adyacentes no monitorizadas. En un
estudio de cirugía vascular aórtica, en el que se monitorizaban los
PESS, la pérdida de la onda del PESS durante menos de 15 minutos
no se asoció con un nuevo déficit neurológico permanente, mien-
tras que la pérdida completa del PESS durante períodos más largos
aumentaba la probabilidad de que reflejara un daño neurológico
permanente, incluso si la respuesta se recuperaba por completo
durante la cirugía hasta adquirir valores normale .
Uno de los principios más importantes cuando se registran las
RES intraoperatorias es que deben obtenerse trazados basales repro-
ducibles y fiables antes de llevar a cabo cualquier intervención que
pueda causar cambios en la respuesta evocada. Si no pueden obte-
nerse y reproducirse trazados basales de buena calidad, la monitori-
zación de la respuesta tendrá escasa utilidad en la monitorización
intraoperatoria de la integridad del SNC. Si existe una variabilidad
significativa o si las ondas son difíciles de identificar, durante la
cirugía no será posible distinguir cambios que son clínicamente sig-
nificativos de una variabilidad basal preexistente. Cuando no se
pueden registrar respuestas basales buenas y reproducibles no debería
utilizarse la monitorización para la toma de decisiones clínicas.
Potenciales evocados somatosensitivos.Los PESS se regis-
tran tras la estimulación eléctrica de un nervio periférico mixto. La
estimulación se efectúa habitualmente por medio de electrodos de
superficie (es decir, electrodos electroencefalográficos) colocados
sobre la piel por encima del nervio, o con electrodos de aguja finos.
Se administra un estímulo al nervio en forma de pulso de onda
cuadrada de 50 a 250 ms de duración y se ajusta la intensidad para
producir una contracción muscular mínima. El incremento de la
intensidad del estímulo más allá de la suma del umbral sensitivo y
motor no influye en la amplitud ni en la latencia del potencial
evocado registrado. Sin embargo, desde el punto de vista práctico,
muchos laboratorios no establecen la monitorización de los PESS
hasta que el paciente se encuentra anestesiado y paralizado. En estos
casos, se incrementa la intensidad del estímulo hasta que no se
produce ningún nuevo aumento en el tamaño de la misma en ningún
sitio de registro; por lo general se utiliza una corriente continua de
estimulación de entre 20 y 50mA. Para poder comparar, considérese
que la estimulación supramáxima que se emplea para la monitori-
zación del bloqueo neuromuscular suele ser de 80mA. La frecuencia
de estimulación varía de 1 a 6Hz. Los lugares más habituales de
estimulación son el nervio mediano en la muñeca, el nervio peroneo
común en la rodilla y el nervio tibial posterior en el tobill
Las respuestas de los PESS consisten en ondas de latencia
corta y de latencia larga. Los PESS de latencia corta son los que suelen
registrarse en el quirófano porque están menos influidos por los
cambios en los niveles de los fármacos anestésicos. Las vías involu-
cradas en la generación de los PESS de latencia corta en las extremi-
dades superiores son las fibras nerviosas sensitivas gruesas, cuyos
cuerpos celulares se encuentran en las raíces dorsales y en los gan-
glios raquídeos y cuyas prolongaciones centrales viajan rostralmente
en el cordón posterior ipsilateral de la médula espinal y se produce
una sinapsis en los núcleos de la columna dorsal en la unión bulbo-
medular (fibras de primer orden); las fibras de segundo orden, que
se decusan y viajan hasta el tálamo contralateral a través del lemnisco
medio; y las de tercer orden, que discurren desde el tálamo hasta
la corteza sensitivo-motora frontoparietal. Estas respuestas evocadas
corticales primarias, que pueden registrarse por medio de la mayoría
de las técnicas anestésicas, se producen como consecuencia de la
actividad eléctrica más precoz generada por las neuronas corticales,
y se cree que surgen de neuronas del surco parietal poscentral. Se
piensa que las ondas corticales secundarias de latencia más larga
surgen en la corteza asociativa. Estas respuestas tienen una variabi-
lidad mucho mayor en el paciente despiert se habitúan rápida-
mente a la estimulación repetitiv y no son reproducibles durante
la anestesia general. Otros PESS corticales distintos de la respuesta
cortical primaria no se monitorizan ni se interpretan intraoperato-
riamente porque están muy alterados por la anestesia genera
Aunque la mayoría de las evidencias indican que los poten-
ciales evocados de las extremidades superiores son conducidos ros-
tralmente en la médula espinal a través de las vías de los cordones
posteriores, muchos datos sugieren que los PESS de los miembros
inferiores son transportados básicamente a través del cordón
latera La estimulación del nervio tibial posterior o del nervio
peroneo común en el umbral motor o por encima de él activa el
grupo de fibras I, que hacen sinapsis y viajan rostralmente a través
del tracto espinocerebeloso dorsal. Después de hacer sinapsis en el
núcleo Z en la unión bulbo-espinal, la vía cruza y se proyecta sobre
el núcleo ventral posterolateral del tálam Los estudios en perros,
gatos y monos respaldan la idea de que las RES de las extremidades
inferiores son conducidas en todos los cuadrantes de la médula
espinal, pero principalmente en el cordón dorsolatera . Esta dife-
rencia en la vía es importante porque el cordón dorsolateral está
irrigado sobre todo por la arteria espinal anterior, la arteria que
también irriga las vías motoras descendentes y las neuronas motoras
en la médula espinal. Las manipulaciones, como las tracciones de la
columna vertebral para corregir una escoliosis, que pueden compri-
mir o distorsionar secundariamente el aporte sanguíneo radicular
a la parte anterior de la médula espinal, deberían producir cambios
en los PESS en el caso de que el aporte sanguíneo se redujera hasta
niveles críticos. Esta hipótesis se verifica por la incidencia muy baja,
pero no nula, de paraplejía postoperatoria al despertar sin que se
observara ningún cambio intraoperatorio en los PESS.
Para el registro de los PESS con la estimulación del nervio
mediano, los electrodos de registro (por lo general, adhesivos elec-
trocardiográficos) se colocan primero sobre el punto de Erb, justo
por encima del punto medio clavicular. Este punto queda por encima
del plexo braquial y las señales registradas allí aseguran al clínico que
el estímulo está administrándose correctamente al paciente. El
siguiente electrodo (un adhesivo electroencefalográfico o un elec-
trodo de cucharilla de oro) se coloca en la línea media posterior sobre
el cuello, al nivel de la segunda vértebra cervical, relativamente cerca
de los núcleos de la columna dorsal. Las señales que se registran en
este punto aseguran la transmisión adecuada desde el sistema ner-
vioso periférico hacia dentro de la médula espinal y rostralmente a
lo largo de la médula espinal hasta el bulbo bajo. Los electrodos
finales (es decir, electrodos de cucharilla de oro o electrodos de aguja)
se colocan sobre el cuero cabelludo por encima de la corteza sensitiva
(parietal) contralateral a la extremidad estimulada. Las señales regis-
tradas en ese punto aseguran la integridad de la vía a través del
tronco del encéfalo, el tálamo y la cápsula interna, y también pueden
valorar la suficiencia del FSC en esta área de la cortez
Para registrar los PESS tras la estimulación del nervio tibial
posterior, los electrodos (adhesivos electrocardiográficos) se colocan
primero sobre la fosa poplítea para asegurar una transmisión apro-
piada del estímulo al sistema nervioso. Los electrodos pueden apli-
carse también sobre la columna lumbar baja para asegurar la
transmisión apropiada de la señal dentro de la propia médula espinal,
aunque normalmente no se suele utilizar este lugar dada la proximi-
dad de incisiones quirúrgicas estériles. Los electrodos de registro en
la columna cervical y en el cuero cabelludo se disponen de unamanera
similar a la que se ha descrito en párrafos anteriores, aunque pueden
emplearse localizaciones distintas en función de dónde se haga la
incisión quirúrgica. También pueden usarse intraoperatoriamente
métodos de registro más invasivos, como los electrodos epidurales.
Los generadores propuestos para los PESS de latencia corta
se enumeran en la y se muestran en la .
La inducción anestésica y el uso de diferentes localizaciones de los
electrodos de registro (montaje), necesarios para la incisión quirúr-
Monitorización neurológica 1253 36
Sección III
Control de la anestesia
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