Miller Anestesia

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sangre arterial y disminuye la saturación de oxígeno en la sangre
venosa cerebral. La ECIR aplicada a la monitorización cerebral mide
la saturación de oxígeno en la sangre venosa cerebral de la corteza
prefrontal y detecta de forma precoz los aumentos en la extracción
de oxígeno como resultado de un descenso en el suministro de
oxígeno. Se han comunicado múltiples casos y series que documen-
tan el uso de la oximetría cerebral durante la cirugía neurovascular,
aunque todavía no se ha respondido a varias cuestiones fundamen-
tales sobre el uso de la ECIR durante la cirugía carotídea.
La primera cuestión y la más importante es saber qué grado
de descenso en la saturación de oxígeno puede tolerarse antes de
que sea necesaria la intervención. Debido a que la mayoría de las
intervenciones conllevan algún riesgo (p. ej., derivación → embo-
lias, aumento de la PA → isquemia miocárdica), es importante res-
ponder a esta pregunta. Sin embargo, la respuesta todavía no existe
y puede variar de un paciente a otro. Dos estudios más recientes han
mostrado que en pacientes despiertos, el valor de la saturación en
el que cualquier paciente puede desarrollar síntomas varía de un
paciente a otr y que no puede determinarse un valor absoluto
que haga necesaria una derivación. Otro estudio mostró que la
saturación de oxígeno cerebral se redujo antes de que se produjeran
cambios en el EEG y los autores utilizaron esta observación para
reivindicar la superioridad de la monitorización mediante ECIR
cerebral durante la cirugía carotíde . Sin embargo, este hallazgo
no debería sorprender porque la función cerebral (en este caso la
función eléctrica) no fracasa hasta que la extracción aumentada de
oxígeno deja de satisfacer las demandas metabólicas tisulares. Si se
satisfacen las demandas metabólicas mediante un aumento de la
extracción, no está claro que la intervención sea necesaria.
Finalmente, Friedell y cols compararon en un estudio la
ECIRcon el EEGy lamonitorizaciónmediantePESSdurante la cirugía
carotídea. En 24 de 323 pacientes, se observaron diferencias significa-
tivas entre la ECIR y los monitores de la función eléctrica. Diecisiete
pacientes no presentaron cambios en la función eléctrica con dismi-
nuciones significativas en la saturación de oxígeno cerebral. En siete
pacientes, no se produjo cambio alguno en la saturación de oxígeno
cerebral a pesar de que sí hubo cambios significativos en el EEG y en
los PESS. Estos datos combinados con los datos de los estudios en
pacientes despiertos sugieren que puede ser inapropiado el uso aislado
de la ECIR durante la cirugía vascular carotídea.
Cirugía neurovascular intracraneal (monitorización: PESS)
Potenciales evocados somatosensitivos.Los PESS han sido
muy estudiados durante la cirugía de aneurismas cerebrales. En estos
procedimientos,la incisión quirúrgica y la retracción cerebral impiden
que se coloquen electrodos en el cuero cabelludo que puedan detectar
isquemia cerebral en la corteza de riesgo. Los electrodos de registro
colocados sobre la superficie del cerebro se han utilizado con éxito,
aunquehabitualmente los neurocirujanos los consideran«unestorbo».
Los electrodos en el cuero cabelludo pueden colocarse fácilmente para
la monitorización de los PESS, aunque a menudo el montaje de regis-
tro no es el mismo que el que se utiliza en el paciente despierto.
En el caso de aneurismas que afectan a la circulación cerebral
anterior, la monitorización de los PESS constituye un registro exce-
lente, aunque no perfecto, de predicción de la función neurológica
postoperatoria. La mayoría de los pacientes que no presentan cambios
en los PESS inducidos durante la cirugía se despiertan sin ningún tipo
de alteración en el resultado del examen neurológico.Aquellos pacien-
tes con cambios significativos en los PESS que no vuelven a la nor-
malidad se despiertan con un déficit neurológico nuevo. Los pacientes
con cambios en los PESS que vuelven a la normalidad tras un cambio
intraoperatorio significativo pueden mostrar, al menos, un déficit
neurológico postoperatorio transitorio, cuya gravedad y duración
aumentan conforme aumenta el cambio en los PESS. Para muchos
investigadores, la monitorización de los PESS es de mucha utilidad
para detectar una colocación inapropiada del clip aneurismático
(v. ) y para guiar el tratamiento intraoperatorio de la presión
arterial, particularmente en pacientes que ya han mostrado tener un
riesgo significativo de vasoespasmo o que presentan el riesgo tras una
hemorragia subaracnoide .Sin embargo,no puede hablarse del
mismo éxito para aneurismas de la circulación posterior. En estos
casos, muchas áreas de la corteza y estructuras subcorticales en situa-
ción de riesgo de ser dañadas no pueden monitorizarse en absoluto
por vía de la función somatosensitiva. En estos pacientes existe un
patrón de monitorización falso negativo, aunque los cambios pueden
seguir detectándose cuando una lesión quirúrgica es lo suficiente-
mente grave como para afectar a porciones cerebrales extensa
Cirugía intracraneal supratentorial
no vascular (monitorización: paciente
despierto, EEG, PESS)
Durante los procedimientos supratentoriales la monitorización neu-
rológica puede contribuir a la localización precisa de las estructuras
que se han de preservar o, a la inversa, suplementan la información
anatómica aportada por las técnicas de imagen con datos funciona-
les. Dentro de esta categoría se engloban tres técnicas: 1) craneoto-
mía en el paciente despierto con un abordaje adecuado para la
resección de tumores y focos epilépticos; 2) electrocorticografía
intraoperatoria (es decir, el registro a partir de electrodos subdurales
colocados de forma estratégica) utilizada para acotar con mayor
precisión la resección del foco epileptógeno, y 3) la localización del
surco central y, por extensión, de la corteza motora precentral a veces
es útil si estas estructuras han sido desplazadas por un tumor.
La manera más exhaustiva de abordar el problema de la loca-
lización funcional de estructuras cerebrales que requieren ser pre-
servadas para lograr un buen resultado es realizar segmentos enteros
de una craneotomía supratentorial en un paciente despierto al que
se le realizan exploraciones neurológicas repetidas destinadas a
valorar el área elocuente en riesgo. Estos procedimientos se dividen
en fases de exposición, mapeo y resección, y pueden realizarse con
el paciente completamente despierto o despierto únicamente durante
los períodos en los que es necesario valorar la exploración neuroló-
gic . Un hecho común a todos estos abordajes es la necesidad de
una anestesia locorregional meticulosa del cuero cabelludo en lugar
de la craneotomía y en los sitios de los fijadores para la sujeción
cefálic . Un segundo requisito es un paciente que esté bien infor-
mado sobre las partes del procedimiento en las que permanece
despierto, y con deseo y capacidad para colaborar. La dexmedeto-
midina, el propofol y el remifentanilo son los agentes que se incor-
poran con mayor frecuencia a los regímenes anestésicos para una
craneotomía en un paciente despiert . Las complicaciones de
una craneotomía en el paciente despierto incluyen náuseas y vómitos,
problemas respiratorios y cerebro «tenso», pero suelen ser leves y se
producen en menos del 10% de los casos en centros experimentados.
Las crisis epilépticas desencadenadas por la estimulación cortical se
pueden detener aplicando suero salino helado a la corteza expuesta
o con una cantidad pequeña de un barbitúrico o de propofol.
Cirugía para la localización de focos epileptógenos
Los pacientes epilépticos que tienen crisis que se generalizan a
partir de un foco anatómico concreto pueden beneficiarse enorme-
mente de la resección quirúrgica de ese foco epileptógen . Loca-
lizar con precisión el foco epileptógeno es importante para alcanzar
el objetivo terapéutico del control de las crisis y reducir al mínimo
las complicaciones derivadas de la resección. Con las técnicas sen-
sibles de tomografía por resonancia magnética, la neuronavegación
y los registros de la actividad epiléptica típica en el paciente
despierto después de colocar electrodos subdurales y profundos, la
localización anatómica y la extensión apropiada de la resección
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Sección III
Control de la anestesia
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