Miller Anestesia

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estar fijado a la cabeza para prevenir movimientos, dado que incluso
un leve movimiento del estimulador puede alterar sustancialmente el
estímulo aplicado a la corteza motora. En segundo lugar, el estimula-
dor es bastante grande y en la práctica no puede aplicarse intraopera-
toriamente si se realiza una craneotomía. La aplicación breve y
repetitiva de una corriente eléctrica o de un campo magnético intenso
induce una corriente en la corteza motora y produce un PEM.
Estos métodos de estimulación transcraneal también pueden
activar estructuras corticales y vías de la sustancia blanca subcortical
adyacentes (sensitivas y motoras). La propagación antidrómica distal
del estímulo aplicado transcranealmente es bloqueada por las sinapsis
de todas las vías sensitivas ascendentes. El estímulo se propaga con
facilidad por vía ortodrómica a través de las vías motoras descenden-
tes. Las respuestas evocadas pueden registrarse sobre la médula
espinal, el nervio periférico y el propio músculo. Para potenciar el
PEM, estas respuestas pueden ser promediadas de la misma manera
que las RES, pero casi siempre la promediación es innecesaria.
Potenciales evocados motores espinales.Otro método
de producir el PEM supone la estimulación eléctrica de la propia
médula espinal por encima del área medular de riesgo durante la
cirugía. Las respuestas pueden registrarse sobre la médula espinal
distal, el nervio periférico y el múscul . Las respuestas se registran
distalmente, a menudo sobre el nervio periférico, y se utiliza una
relajación muscular quirúrgica profunda para evitar movimientos
burdos durante la cirugía. Este tipo de PEM se denomina PEM «neu-
rogénico». En un principio los investigadores creyeron que esta res-
puesta,registrada sobre un nervio periférico en la extremidad inferior
(por lo general, el nervio tibial en la fosa poplítea), se generaba por
la estimulación de los tractos motores descendentes, la activación de
las células del asta anterior y la propagación del potencial de acción
nervioso a través del nervio periférico. Se han realizado múltiples
ensayos clínicos utilizando esta técnica y se han comparado los resul-
tados de la monitorización de los PEM con los PESS, con buenos
resultado Estas respuestas también tienen la ventaja de que no
muestran la misma sensibilidad a los anestésicos que la que tienen
los PESS y pueden ser registradas con cualquier técnica anestésica.
Estudios posteriores en animales y en seres humano han
mostrado que los PEM son, en el mejor de los casos, respuestas
mixtas con un componente significativo de respuesta conducida de
forma antidrómica a lo largo de la vía sensitiva. La estimulación de la
columna dorsal produce una señal, registrable periféricamente, que
es conducida de forma antidrómica porque el sistema somestésico
no sinapsa en el ganglio de la raíz dorsal, y las fibras pasan directa-
mente desde la columna dorsal a través del cuerpo celular en el
ganglio hasta el interior del nervio periférico.Debido a este problema,
el uso de la monitorización de los PEM neurogénicos ha disminuido
significativamente, y ha sido reemplazada por técnicas de estimula-
ción transcraneal más invasivas, lo que da lugar a respuestas que se
producen exclusivamente mediante la activación del sistema motor.
Electromiografía.La monitorización intraoperatoria de las res-
puestas EMG generadas por las respuestas de los nervios motores
craneales y periféricos permite detectar de forma precoz el daño ner-
vioso inducido quirúrgicamente y hacer una valoración intraoperato-
ria del nivel de la función del nervio. En estos casos, la capacidad del
nervio para producir una respuesta en el músculo inervado se usa
para valorar la integridad de un nervio craneal o periférico durante la
cirugía. Los registros se obtienen de electrodos de superficie (es decir,
electroencefalográficos o de cucharilla de oro) o de electrodos de aguja
colocados directamente en el músculo inervado de interés.La mayoría
de la experiencia que se tiene con esta modalidad de monitorización
se ha obtenido durante la monitorización del nervio facial.
La monitorización EMG puede ser activa o bien pasiva.
Durante la monitorización activa, un nervio craneal o periférico es
estimulado eléctricamente y desde el músculo se registra la respuesta
EMG evocada (potencial de acción muscular compuesto). Puede
usarse la estimulación del nervio proximal al área quirúrgica o al
tumor para valorar la integridad funcional del nervi La función
nerviosa puede también valorarse mediante la observación de la
intensidad del estímulo nervioso necesario para evocar una respuesta
muscular y por la morfología del potencial de acción muscular com-
puesto. Es posible monitorizar la función nerviosa de forma pasiva
durante la cirugía a través de un registro continuo de todas las res-
puestas generadas desde los grupos musculares inervados. Las des-
cargas EMG en «palomitas de maíz» se producen por un simple
contacto benigno con el nervio monitorizado. Los trenes de respues-
tas se producen con una irritación del nervio más significativa. Las
descargas neurotónicas se generan por irritación nerviosa significa-
tiva o por daño nervioso, o por ambos Cuando estas
respuestas EMG alcanzan un umbral de voltaje determinado, gene-
ralmente se convierten en señales audibles que proporcionan una
retroalimentación inmediata al cirujano y le avisan en tiempo real del
daño inminente sobre el nervio. La retroalimentación en tiempo real
es clave, porque la densidad y frecuencia de las descargas neurotóni-
cas pueden correlacionarse con el grado de disfunción nerviosa
postoperatoria, como ha quedado demostrado por los datos prove-
nientes de pacientes sometidos a resecciones de tumores acústico .
También se ha realizado con éxito la monitorización intrao-
peratoria del componente motor de otros nervios craneales. La
monitorización EMG del nervio trigémino es posible con electro-
dos colocados sobre los músculos temporales o maseteros. Se ha
utilizado la monitorización del nervio trigémino durante la sección
del nervio en la neuralgia del trigémino para asegurar la preserva-
ción de la rama motora del nervio trigémino y junto con la moni-
torización del nervio facial durante la resección de lesiones extensas
de la fosa posterio . La aplicación de electrodos sobre los múscu-
los trapecio o esternocleidomastoideo ha permitido monitorizar
con éxito el nervio espinal accesorio durante la resección de menin-
giomas extensos, tumores del glomus yugular y carcinomas del
cuell La monitorización EMG del nervio hipogloso con electro-
dos de aguja colocados en la lengua se ha utilizado poco en lesiones
grandes de la fosa posterior y en tumores del clivu Aunque la
monitorización EMG de los músculos oculares puede realizarse con
cables curvados diminutos para el registro, ésta rara vez se utiliza.
Se han monitorizado nervios periféricos mediante la colo-
cación de electrodos de aguja dentro de o sobre los músculos
inervados por los nervios que atraviesan el campo quirúrgico y
están en situación de riesgo debido al procedimiento quirúrgico
1256 Control de la anestesia III
Figura 36-12Esquema de la monitorización del nervio facial y las respuestas
características que se observan durante la cirugía.