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la necesidad de esterilidad pueden hacer que sea necesario colocar
electrodos de forma no estándar. Estas desviaciones deben conside-
rarse cuando se interpretan las RES basales y las subsiguientes. En el
caso de los PEM, los electrodos de estimulación también se disponen
según el sistema 10-20 de colocación de electrodos, aunque en esta
ocasión sobre la corteza motora. Los electrodos de registro pueden
estar aplicados sobre la columna vertebral, nervio periférico y (con
mayor frecuencia) sobre el músculo inervado.
Los cambios intraoperatorios en las respuestas evocadas,
como la disminución de la amplitud, el aumento de la latencia o la
pérdida total de la onda, pueden ser el resultado de una transgresión
quirúrgica, como por ejemplo la colocación de un retractor o una
isquemia, o pueden reflejar cambios sistémicos, como variaciones
en la administración de agentes anestésicos, cambios en la tempe-
ratura o hipoperfusión. Cuando se detectan estos cambios y se con-
sidera que son significativos, el cirujano o el anestesiólogo puede
realizar los cambios pertinentes para evitar o aminorar el daño a la
vía monitorizada (y probablemente a las estructuras nerviosas sub-
yacentes). Las intervenciones del anestesiólogo están dirigidas a
mejorar la perfusión hacia el tejido nervioso en situación de riesgo
e incluyen el aumento de la presión sanguínea arterial, especial-
mente si se está realizando una hipotensión inducida o si la presión
del paciente ha descendido por debajo del nivel preoperatorio; una
transfusión,si existe una anemia significativa;expansiónde volumen;
aumento del gasto cardíaco; y normalización de las presiones par-
ciales arteriales de los gases sanguíneos si estuviera indicada. Las
alteraciones en las potenciales respuestas evocadas tras la colocación
de un retractor durante una craneotomía o tras compresión del
aporte sanguíneo a la médula espinal desde una tracción de la
columna espinal permiten rápidamente al cirujano y al anestesió-
logo realizar los cambios apropiados del procedimiento quirúrgico
y del manejo anestésico que puedan prevenir o minimizar cualquier
déficit neurológico postoperatorio
( fig. 36-8).
No están claramente definidos los límites de tolerancia para
el grado de cambio en las señales de la respuesta evocada o la dura-
ción de la pérdida completa de la onda antes de que se produzca una
disfunción neurológica permanente, y este problema es especial-
mente cierto para los PEM transcraneales. Esta ambigüedad es habi-
tual entre las monitorizaciones intraoperatorias. Aunque sabemos
que el aumento en la frecuencia y en la duración del descenso del
ST durante la cirugía de revascularización coronaria se asocia a un
aumento del riesgo de infarto perioperatorio, los límites exactos del
grado y de la duración del descenso del ST no existen, y probable-
mente varían significativamente de un paciente a otro. Las monito-
rizaciones neurológicas pueden presentar el mismo problema.
Muchos centros que utilizan la monitorización intraoperato-
ria de las RES definen los descensos en la amplitud del 50% o más
desde los valores basales asociados con una prolongación de la
latencia en menos del 10% como cambios de las RES clínicamente
significativos. Cuando no se corrigen, estos cambios están relacio-
nados, en las series clínicas y en las descripciones de casos, con el
inicio de déficits neurológicos nuevos postoperatorios. En conse-
cuencia,dichos cambios son investigados de inmediato.Sin embargo,
en la práctica cualquier cambio en las RES directamente vinculado
con un acontecimiento quirúrgico se considera clínicamente signi-
ficativo, incluso si la magnitud del cambio es inferior a la que se
acaba de describir. Es menos probable que los cambios de la RES
que no progresan a una pérdida completa de la onda se asocien con
un nuevo déficit neurológico postoperatorio de cierta importancia.
La pérdida intraoperatoria completa de la onda, sin que haya recu-
peración, se asocia a una alta probabilidad de que exista un nuevo
déficit mayor. Si la RES se recupera de manera espontánea o después
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Control de la anestesia
III
Figura 36-8
Potenciales evocados somatosensitivos durante la colocación de un clip en un aneurisma. Las
flechas
indican las respuestas generadas por la
corteza en riesgo. Se muestran los trazados basales, después de la colocación del retractor, después de la retirada del retractor y durante la recuperación. El
cambio inicial de la respuesta evocada se produjo 4 minutos después de la colocación del retractor. Obsérvese la pérdida de voltaje de la respuesta evocada
cortical producida por una compresión inadvertida de la arteria cerebral media.