Miller Anestesia

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planificado. La retroalimentación auditiva de la monitorización
EMG alerta al cirujano acerca de una transgresión quirúrgica ines-
perada sobre el nervio, ayuda a localizar el nervio dentro del campo
(p. ej., durante un desanclaje de la médula espinal) y localiza el nivel
de cualquier bloqueo o retraso de la conducción. Puesto que se han
documentado casos de radiculopatías tras la cirugía espinal, la
monitorización EMG de los nervios periféricos se ha usado en
pacientes que iban a someterse a una cirugía espinal para disminuir
el riesgo de lesión radicular durante el procedimient
Aplicaciones clínicas
de la monitorización neurológica
Cirugía neurovascular (v. también cap. 53)
Cirugía neurovascular extracraneal: cirugía vascular
carotídea (monitores: EEG, PESS, DTC, oximetría cerebral)
Electroencefalograma.Desde hace bastantes años ha quedado
establecido el uso del EEG como un monitor de la suficiencia del
FSC durante la endarterectomía carotídea. En una serie extensa de
pacientes sometidos a endarterectomía carotídea en la Clínica
May , el EEG se comparó con el FSC regional empleando el
método de lavado del 133 Xe. Este estudio validó al EEG como un
indicador de la suficiencia del FSC regional.
El promedio normal de FSC en la sustancia gris y blanca es
de 50ml/100 g/min. Con la mayoría de las técnicas anestésicas el
EEG comienza a alterarse cuando el FSC disminuye hasta
20ml/100 g/min. Sin embargo, el umbral para los cambios electro-
encefalográficos parece ser mucho menor (8 a 10ml/100 g/min)
cuando se administra isofluran La supervivencia celular no está
amenazada hasta que el FSC disminuye a 12ml/100 g/min (más
bajo con isoflurano). La diferencia entre el flujo sanguíneo en el
momento en que el EEG se altera y el flujo sanguíneo en el momento
en que comienza a producirse daño celular proporciona una base
racional para la monitorización con el EEG durante la cirugía
carotídea. En muchos casos, la detección precoz de cambios elec-
troencefalográficos puede permitir alguna intervención (como una
derivación, o un aumento de la presión de perfusión cerebral) para
restaurar el FSC antes del inicio de un daño neurológico perma-
nente. La monitorización hemodinámica estándar no proporciona
información directa sobre la suficiencia del FSC. La presión san-
guínea no constituye un indicador específico de la suficiencia del
FSC. Una hipotensión significativa no se asocia, de manera que
pueda predecirse, con una evidencia electroencefalográfica de
isquemia cerebral. La anemia grave y la disminución de la satura-
ción de oxígeno también disminuyen el aporte de oxígeno. La acti-
vidad electroencefalográfica se altera cuando el incremento del
flujo sanguíneo no puede compensar la disminución del contenido
arterial de oxígeno.
Puede producirse una reducción intraoperatoria grave del
aporte cerebral de oxígeno debido a factores quirúrgicos (como un
pinzamiento de toda la sección de la luz carotídea), que suelen
exceder el control del anestesiólogo, así como a factores que el anes-
tesiólogo puede corregir. La disminución del FSC producida por
hiperventilación, hipotensión o una oclusión temporal de algún vaso
sanguíneo principal se corrige mediante una reducción de la venti-
lación, una corrección de la presión sanguínea a valores normales o,
en el caso de una oclusión vascular temporal, mediante un aumento
de la presión sanguínea por encima de lo normal. Puesto que la
isquemia cerebral se detecta fácilmente mediante el EEG, puede
usarse la monitorización EEG continua con el fin de evaluar la efec-
tividad del tratamiento instaurado para corregir la isquemia.
Si con la monitorización EEG se pudiera probar de forma cien-
tífica que se reduce la incidencia de ictus durante la cirugía vascular
carotídea, se establecería dicha técnica como un estándar de asistencia.
Sin embargo, todavía no hay datos definitivos que demuestren la
reducción de ictus, y dado el número de pacientes que son necesarios
para dar consistencia a un ensayo que muestre una reducción de la tasa
de ictus del 2 al 1%, es poco probable que semejante tipo de estudios
obtenga financiación o esté en marcha. Los datos disponibles no pro-
porcionan una base que recomiende el uso universal de la monitori-
zación electroencefalográfica durante la cirugía carotídea. En una serie
extensa de pacientes sometidos a endarterectomía carotídea con deri-
vación selectiva, que fueron monitorizados con un EEG de 16 canales
sin procesamiento, ningún paciente despertó con un nuevo déficit
neurológico que no hubiera predicho el EE . Los cambios EEG
transitorios y corregibles que se produjeron no se asociaron a ictus; los
cambios persistentes sí se asociaron a ictus. Sin embargo, este estudio
no contaba con un grupo de comparación que analizara la tasa de ictus
cuando no se empleaba la monitorización EEG durante la cirugía.
En el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial y el EuropeanCarotid Surgery Trial,la comparación retrospectiva
de pacientes que recibieron monitorización EEG y de pacientes que
no recibieron monitorización EEG no pudo mostrar una diferencia
significativa en el resultad . Puesto que el EEG detecta reducciones
en el FSC que pueden no ser aparentes en pacientes no monitorizados
y permite realizar intervenciones que pueden corregir el problema
(habitualmente la colocación de una derivación o el aumento de la
presión sanguínea), la monitorización EEG debe lógicamente servir
para reducir la incidencia de ictus cuando se usa una derivación selec-
tiva. Sin embargo, en este momento, los datos disponibles a partir de
los estudios no nos acercan más a la solución de esta pregunta de lo
que estábamos hace 30 años. Los partidarios de la monitorización y
aquellos que creen que la monitorización no tiene ningún valor citan
múltiples estudios, cada uno de los cuales apoya sus puntos de vista.
Incluso es más difícil probar que lamonitorización EEG resulta
útil cuando todos los pacientes son sometidos a una derivación
durante el pinzamiento carotídeo. Esta monitorización ha detectado
un mal funcionamiento de la derivación que es corregible, y los inves-
tigadores han descrito hipotensión relacionada con cambios EEG en
pacientes que tienen estenosis críticas y una pobre circulación cola-
tera . Los partidarios de una derivación selectiva basada en criterios
EEG (o en otro tipo de monitorización) argumentan que colocar una
derivación innecesaria a través de una región alterada del vaso incre-
mentará con toda seguridad el riesgo de embolismo. Un estudio
multicéntrico de 1.495 endarterectomías aporta algunos datos que
revelan que la derivación en pacientes sin evidencia de un descenso
de la presión de perfusión cerebral multiplica por seis la incidencia de
ictu . Aunque este estudio y otros más reciente sostienen que la
derivación selectiva que emplea algún tipo de monitorización sobre
la suficiencia del FSC debe mejorar la tasa de ictus perioperatorio, un
análisis realizado por el Grupo de Ictus de la Cochran no ha podido
demostrar suficiente evidencia para recomendar la derivación ruti-
naria, la derivación selectiva o, incluso, derivación alguna. Hasta que
no se realicen estudios adecuados centrados en esta cuestión es poco
probable que la monitorización electroencefalográfica durante la
cirugía vascular carotídea pueda llegar a ser un método estándar.
El EEG procesado se ha utilizado también durante la cirugía
vascular carotídea. Dos cuestiones influyen en la eficacia y fiabilidad
del EEG procesado como un monitor de isquemia cerebral. Primera,
¿cuál es el número mínimo de canales (es decir, áreas cerebrales) que
hay que monitorizar? El EEG no procesado de 16 canales constituye
un monitor fiable y sensible de isquemia cerebral intraoperatoria
durante la endarterectomía carotídea. En una serie de más de 2.000 pa­
cientes monitorizados con un EEG de 16 canales en la Clínica Mayo
no se produjeron resultados EEG falsos negativo en otras palabras,
ningún paciente tuvo daño cerebral intraoperatorio no detectado. No
obstante, la mayoría de los quirófanos donde se realizan cirugías
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Sección III
Control de la anestesia
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