Miller Anestesia

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cia blanca es resistente a la isquemia en comparación con las células
del asta anterior metabólicamente más activas (sustancia gris). La
recuperación de esta respuesta del PEM generado en la sustancia
blanca puede producirse después de la reperfusión de la médula,
mientras que la de la sustancia gris puede no recuperarse. Las
respuestas que se han registrado desde el nervio periférico pueden
reflejar la función postsináptica de las células del asta anterior, pero
la isquemia de las extremidades inferiores que se produce después
del pinzamiento aórtico puede impedir que se registre esta res-
puesta o la respuesta de los músculos durante la cirugía.
Series clínicas más recientes han mostrado un éxito mucho
mayor con la monitorización de los PEM durante la cirugía vascu-
lar aórtica para detectar un flujo sanguíneo inadecuado de la
médula espinal y para mejorar el pronóstico posquirúrgico. La
técnica ha demostrado ser útil, en particular cuando se usan estra-
tegias quirúrgicas como la reimplantación de vasos intercostales
cruciales basados en los resultados de la monitorización de los
PEM, la alteración de la presión de perfusión de la médula espinal
(aumento de la presión sanguínea,drenaje de líquido cefalorraquídeo
o ambos), enfriamiento de la médula espinal, y otros método
Aunque esta técnica de monitorización parece prometedora en la
cirugía aórtica, se necesita mucha más investigación clínica antes
de que la monitorización de los PEM durante la cirugía aórtica sea
aceptada y utilizada de manera general.
Cirugía de nervio periférico (monitores:
EMG, potencial de acción nervioso)
La monitorización neurológica para cirugías que afecten a nervios
periféricos puede realizarse en dos contextos distintos. En el
primero, el nervio periférico está intacto, aunque amenazado por la
cirugía. Como ejemplos se pueden citar un tumor intrínseco del
nervio, como un neurinoma, o un tumor extenso de partes blandas,
particularmente si desplaza el curso anatómico normal de un
nervio. Para guiar la resección puede utilizarse la monitorización
de las respuestas musculares espontáneas y estimuladas desde los
grupos musculares inervados por el nervio en cuestión. Las descar-
gas EMG espontáneas pueden generarse por estiramiento o por
compresión del nervio, por calentamiento local debido a la caute-
rización eléctrica o por isquemia. Hay que hacer dos advertencias
a la monitorización del EMG espontáneo. En primer lugar, la unión
neuromuscular es parte de la vía monitorizada y la relajación mus-
cular disminuye/elimina la sensibilidad de la monitorización de
una forma dependiente de la dosis. En segundo lugar, la sección
aguda del nervio puede no dar lugar a una descarga apreciable. Para
descubrir el curso del nervio en el intraoperatorio, el cirujano puede
estimular el área quirúrgica con una sonda de estimulación manual
y escuchar el EMG estimulado o palpar la contracción muscular. El
concepto subyacente debería ser familiar a los anestesiólogos por el
uso de estimuladores nerviosos en la anestesia regional.
Una variación de esta técnica de monitorización que es cada vez
más popular es la monitorización de la colocación del tornillo pedicu-
lar durante la instrumentación espinal, con el fin de evitar dañar la raíz
nerviosa como consecuencia de una posición incorrecta de los torni-
llos pediculare . Normalmente, el vástago de un tornillo implan-
tado en el pedículo se estimula de forma repetitiva con una corriente
cada vez mayor para determinar el umbral para la obtención de un
potencial muscular compuesto de una metámera. Puesto que los
umbrales varían entre las columnas cervical, torácica y lumbar, y entre
raíces sanas y enfermas, actualmente la utilidad de esta técnica no está
generalmente aceptada, aunque en cierta medida es prometedor
Un segundo contexto en el que se utiliza la monitorización
de nervios periféricos es en el caso de pacientes con una debilidad
y un déficit sensitivo prolongados después de una lesión nerviosa, y
que se someten a una exploración del nervi . El objetivo es deter-
minar si la reconstrucción nerviosa puede mejorar la evolución. El
área de la lesión está determinada por los estudios de conducción
nerviosa preoperatoria.A nivel intraoperatorio, el nervio se estimula
primero proximal a la lesión y se hace un registro del potencial de
acción del nervio directamente desde el nervio distal a la lesión,
como ilustra la . Si hay conducción nerviosa a través de
la lesión, se realiza la lisis de la cicatriz y se cierra la incisión. La
recuperación natural por medio de una regeneración axonal produce
el mejor resultado. Si no hay conducción a través de la lesión, se
realiza una resección del nervio dañado y un injerto nervios
Cirugía no neurológica con riesgo de dañar
el sistema nervioso central (monitores:
EEG, DTC, oximetría cerebral, Syvo2 )
Derivación cardiopulmonar
Electroencefalograma. En los seres humanos, los cambios
producidos tras la conexión de una derivación cardiopulmonar
(DCP) pueden alterar el EEG a través de múltiples mecanismos
diferentes. La DCP o los agentes anestésicos que se usan habitual-
mente cuando se realiza la derivación pueden alterar los niveles
plasmáticos y cerebrales de los agentes anestésicos; pueden produ-
cirse alteraciones en la presión de dióxido de carbono y en la
presión sanguínea, y casi siempre se produce hemodilución con la
solución de perfusión hipotérmica. Todos estos efectos, que pueden
generar cambios EEG similares a los cambios patológicos que se
observan con la isquemia, dificultan la interpretación de los
cambios que se producen en el momento de instaurar la DCP.
Levy y cols intentaron distinguir los efectos normales
de la hipotermia de otros acontecimientos que ocurrían en el
momento del inicio y la finalización de la DCP. En un principio
Levy concluyó que sólo podía determinarse una relación cualita-
tiva, pero luego, con el uso de una técnica de análisis mucho más
sofisticada (la entropía aproximada), pudieron cuantificarse los
cambios electroencefalográficos asociados a variaciones térmicas.
Chabot y cols., en Bosto y Edmonds y cols., en Louisvill ,
intentaron utilizar el EEG cuantitativo (procesado, múltiples canales)
durante la DCP para detectar la hipoperfusión cerebral y relacionar
estos cambios con la función neurológica postoperatoria. Además, se
han realizado muy pocos trabajos con intervención después de la
detección de hipoperfusión cerebral utilizando el EEG cuantitativo.
Dichas técnicas de monitorización no se han generalizado porque,
aunque los datos parecen prometedores, sólo se ha estudiado un
número pequeño de pacientes, y existen muy pocos estudios que lo
corroboren. Este tipo de monitorización es extremadamente costosa
en tiempo, personal y equipamiento y, dada la falta de datos de evolu-
ción convincentes, la relación coste-beneficio no está clara, en el mejor
de los casos. Otras investigaciones realizadas tampoco han logrado
demostrar alguna relación precisa entre los parámetros EEG intrao-
peratorios y la función neurológica postoperatoria, especialmente en
lactantes y niño Se necesitan hacer muchos estudios sobre el uso
del EEG procesado cuantitativo para proporcionar información para
el tratamiento clínico de los pacientes durante la DCP. Ninguno de los
estudios y de las recomendaciones actuales soportarían una justifica-
ción basada en la evidencia para su aplicación clínica rutinaria.
Doppler transcraneal.El DTC también se ha utilizado para
monitorizar la circulación cerebral durante la DCP. Comunicaciones
anecdóticas y series de casos documentan el uso del DTC para
determinar la suficiencia del FSC, la detección de émbolos y la detec-
ción de una colocación inadecuada de la cánul . Los datos sobre
la evolución son muy limitados, y el empleo del DTC durante la DCP
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Sección III
Control de la anestesia
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