Miller Anestesia

1265 / 2894

presión de perfusión cerebral adecuad .Tres técnicas pueden pro-
porcionar a los intensivistas información adicional acerca de la perfu-
sión cerebral. Ninguna de las monitorizaciones está considerada como
un «estándar de asistencia». Como en todas las monitorizaciones, el
impacto de lamonitorización sobre el pronóstico depende de la calidad
de las intervenciones terapéuticas que resultan de la integración de
datos adicionales en el manejo clínico de un paciente determinado.
La monitorización de la Syvo2 se utiliza en la unidad de cui-
dados intensivos para monitorizar pacientes con daño traumático
cerebral. Los datos se han utilizado para guiar el manejo ventilatorio
y la presión sanguínea con el fin de optimizar el flujo sanguíneo. La
monitorización de la Syvo2ha tenido un efecto fundamental en el
manejo ventilatorio de los pacientes con daño cefálico y ha reducido
significativamente el uso rutinario de la hiperventilación en pacientes
neuroquirúrgico Valores de la Syvo2 por debajo del 50% suelen
ser indicativos de isquemia cerebral.Los aumentos de la Syvo2 pueden
producirse como respuesta al tratamiento, o pueden ser un signo de
mal pronóstico si el aumento está producido por una disminución
de la demanda como consecuencia de muerte neuronal.
Al igual que la Syvo2, la monitorización de la PBro2 y el flujo
sanguíneo se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con daño
cerebral traumático. La PBro2 ofrece buenos resultados en la práctica
clínica.Descensos por debajo de 10-15mmHg se asocian a un empeo-
ramiento del pronóstic mientras que las estrategias de trata-
miento dirigidas a la PBro2 pueden mejorar el resultad . Los datos
del FSC por difusión térmica no son tan exhaustivos, lo que puede
reflejar la menor solidez de la tecnologí . No obstante, en el con-
texto de una hemorragia subaracnoidea, un FSC por difusión térmica
inferior a 15ml/100g/min mostró una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 75% para detectar un vasoespasmo sintomátic
El DTC se utiliza bastante en la unidad de cuidados intensivos
para documentar la presencia y gravedad del vasoespasmo cerebral
tras una hemorragia subaracnoidea. Dado que las arterias cerebrales
principales se constriñen, la velocidad intraluminal del flujo sanguí-
neo debe incrementarse para que se mantenga el flujo sanguíneo.
Este estrechamiento se produce de 12 a 24 horas antes del inicio de
los síntomas clínicos, lo que permite poner en marcha el tratamiento
antes del inicio de la sintomatología clínic .Velocidades medias
del flujo de más de 120cm/s parecen correlacionarse bien con un
vasoespasmo angiográfic aunque la presión intracraneal y la
terapia concomitante mediante hemodilución hipervolémica hiper-
tensiva modifican la velocidad del flujo. Los dos últimos factores
producen cambios característicos de la morfología de la onda de
DTC, sin embargo se mantiene la utilidad de la exploración.
Pronóstico en el coma y en la determinación de muerte
cerebral
La monitorización EEG puede ayudar a valorar la evolución clínica
y el pronóstico de un paciente en coma. Deben haber transcurrido
más de 24 horas entre la valoración del pronóstico y la lesión que
precipitó el coma. Si no es así, el EEG puede reflejar sobre todo el
efecto de la lesión y puede no predecir el pronóstico. La presencia
de descargas en forma de salvas-supresión espontáneas y manteni-
das durante más de 24 horas después de la lesión se correlacionan
intensamente con un daño cerebral grave irreversibl La ausen-
cia de variabilidad EEG presagia una alta probabilidad de estado
vegetativo persistente o de muert , mientras que una variabi-
lidad espontánea, una reactividad a estímulos externos y patrones
de sueño típicos se asocian a pronósticos más favorable
La inducción terapéutica de un coma mediante la administra-
ción de barbitúricos es una indicación específica para la monitoriza-
ción EEG. Puesto que ni las concentraciones de barbitúricos en
sangre ni el líquido cefalorraquídeo predicen con fiabilidad un patrón
salvas-supresión y una reducción casi al máximo de la tasa metabó-
lica cerebral de consumo de oxígen , y puesto que la administra-
ción de barbitúricos normalmente requiere un aumento del apoyo
cardiovascular, la documentación de un patrón salvas-supresión en
el EEG permite el uso de las dosis mínimas eficaces de barbitúricos.
Al igual que en el EEG, los estudios de los potenciales evo-
cados son importantes en la predicción del pronóstico en pacientes
en coma. La presencia de PESS bilateralmente normales es un signo
pronóstico excelente, mientras que la ausencia de cualquier res-
puesta cortical de los PESS es un indicador de mal pronóstico. El
grado de mal pronóstico puede predecirse con los PEATE. Unos
PEATE intactos y normales con respuestas corticales ausentes de
los PESS son predictivos de un pronóstico mejor de un estado
vegetativo crónico. Sin embargo, el pronóstico puede ser peor
porque los PEATE normalmente se alteran más tarde con el dete-
rioro rostral-caudal. La ausencia de respuesta de los PEATE más allá
de la onda I predice una alta probabilidad de muerte cerebral. PESS
presentes aunque anómalos se asocian a evoluciones intermedias
entre una función buena/alta y un estado vegetativo crónic .
El DTC también se ha utilizado en la unidad de cuidados
intensivos como ayuda en el diagnóstico de muerte cerebral. La pul-
satilidad de la onda de DTC aumenta conforme aumenta la presión
intracraneal, lo que acentúa el pico sistólico y disminuye el flujo
durante la diástole.Con aumentos sucesivos de la presión intracraneal,
se establece un patrón de flujo característico en vaivén, que es com-
patible con muerte cerebral clínic Los estudios mediante DTC se
realizan fácilmente y pueden reducir al mínimo traslados innecesarios
del paciente para someterlo a estudios radiológicos definitivos.
Factores no quirúrgicos
que influyen en los resultados
de la monitorización
La anestesia y el electroencefalograma
Los fármacos anestésicos afectan a la frecuencia y a la amplitud de
las ondas del EEG. Aunque cada clase de fármaco y cada fármaco
específico tiene efectos específicos en el EEG relacionados con la
dosis , pueden describirse algunos patrones EEG básicos
relacionados con la anestesia. Las dosis subanestésicas de anestésicos
intravenosos e inhalatorios producen habitualmente un aumento de
la actividad beta frontal y anulan la actividad alfa que se observa
normalmente en las derivaciones occipitales en un paciente des-
pierto, relajado, y con los ojos cerrados. En la medida en que el
paciente se duerme realmente con la anestesia general, las ondas
cerebrales aumentan de amplitud y se reduce la frecuencia. En las
áreas frontales, la actividad beta reducida que se observa en pacien-
tes despiertos se frena hasta el rango alfa y aumenta de tamaño. Junto
a la pérdida de la actividad alfa occipital, este fenómeno produce la
apariencia de un «desplazamiento» de la actividad alfa de la corteza
posterior a la corteza anterior. Incrementos posteriores en la dosis
de agentes inhalatorios o intravenosos producen una nueva ralenti-
zación del EEG y algunos agentes tienen la capacidad de suprimir
totalmente la actividad del EEG (v. ). Otros agentes no
producen nunca un EEG en salvas-supresión o isoeléctrico, aunque
se aumente la dosis, ya sea porque son incapaces de suprimir com-
pletamente el EEG (p. ej., los opiáceos y las benzodiacepinas) o bien
porque la toxicidad cardiovascular del fármaco (p. ej., el halotano)
previene la administración de una dosis lo suficientemente grande.
Anestésicos intravenosos
Barbitúricos, propofol y etomidato.A pesar de la amplia
variedad en la potencia y duración del efecto, los barbitúricos, el
propofol y el etomidato producen patrones electroencefalográficos
similares (la muestra los efectos EEG del tiopental).
Monitorización neurológica 1265 36
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito